CREDE-studie: Intraoperativ Crede-manøver sammenlignet med Preoperativ Prolaps Reduction Stress Test for å forutsi postoperativ de Novo Stress Urinary Incontinence (PONSUI) på tidspunktet for bekkenorganprolaps (POP) kirurgi

Hovedmål

• For å vurdere gjennomførbarheten av en pilotstudie for å teste denne hypotesen med mål om å gjennomføre en full utprøving (utvalgsstørrelsesberegning, validering av brukte instrumenter, randomiseringsprosesser)
• For å estimere frekvensen av subjektiv PONSUI ved 6 uker og 6 måneder hos kontinentkvinner som gjennomgår POP-kirurgisk reparasjon der en positiv intraoperativ Crede-manøver (M1) kontra en positiv preoperativ prolapsreduksjonsstresstest (M2) brukes til å velge kandidater for samtidig anti-anti -inkontinensprosedyre (enten 1. retropubisk midurethral slynge (MUS) eller 2. periuretral bulking-injeksjoner)

Sekundære mål

I. For å sammenligne den estimerte frekvensen av objektiv PONSUI ved 6 uker og etter 6 måneder (som bestemt ved hostestresstest) hos kontinentkvinner som gjennomgår POP-kirurgisk reparasjon der en positiv intraoperativ Crede-manøver (M1) vs. en positiv preoperativ stresstest for prolapsreduksjon (M2) brukes til å velge kandidater for samtidig anti-inkontinens prosedyre II. For å sammenligne frekvensen av urinsymptomer og effekten på livskvalitet ved 6 uker og 6 måneder mellom M1 og M2, ved Urinary Distress Inventory (UDI-6) og Urinary Impact Questionnaire (UIQ-7) III. For å beskrive risikoen for komplikasjoner hos pasienter som har enten manøvrer (M1, M2), inkludert blæreperforering, tømningsdysfunksjon, urinveisinfeksjon og mesh-eksponering IV. For å vurdere konkordans/diskordansraten til M1 og M2 for å sammenligne de prediktive subjektive og objektive PONSUI-verdiene for begge manøvrene ved hjelp av testresultater og ved anti-inkontinensprosedyre

Metodikk

Dette er en randomisert pilotstudie av to parallelle grupper, i et utvalg av 110 kontinentkvinner som gjennomgår kirurgisk korreksjon av symptomatisk bekkenorganprolaps (POP). Prøven vil bli trukket fra kvinner som presenterer for tre urogynekologer ved St-Mary's hospital og McGill University Health Center (MUHC).

Innblanding:

Pasientene vil bli randomisert i to grupper, fordelt i forholdet 1:1. Alle deltakere vil gjennomgå begge metodene for å evaluere risikoen for PONSUI. Metode 1 (M1) består i intraoperativ Crede-manøver. Metode 2 (M2) består i en preoperativ prolapsreduksjon stresstest. I gruppe A: En positiv M1 vil avgjøre ytelsen til antiinkontinensprosedyren. I gruppe B: En positiv M2 vil avgjøre ytelsen til antiinkontinensprosedyren.

Kirurgisk prosedyre I begge gruppene vil kvinner ha sin planlagte operasjon for POP-korreksjon under spinal (regional) eller generell anestesi. POP-reparasjonen etterfulgt av M1 vil bli utført for alle kvinner. Resultatet av preoperativ M2 vil ikke være tilgjengelig for kirurgen i det øyeblikket M1 utføres. Hvis PONSUI-prediksjonstesten som pasienten ble randomisert til er positiv, vil vi utføre antiinkontinensprosedyren valgt av pasienten (1. retropubic midurethral sling (MUS), eller 2. periurethral bulking-injeksjoner) etter POP-reparasjonen. Plassering av MUS og periuretral bulking injeksjoner vil følge standardisert rapportert teknikk. Etter det kirurgiske inngrepet vil et Foley-kateter eller suprapubisk kateter settes inn, og fjernes på postoperativ dag én. Etter kateterfjerning er en utprøving av ugyldig protokoll på plass ved våre institusjoner. Hvis post-void restvolum av blæreskanner er over 250 ml, vil Foley-kateteret settes inn igjen og forlates på plass i én uke (eller det suprapubiske kateteret vil bli oppbevart i én uke), mens profylaktisk antibiotika gis.

Randomisering:

For å adressere potensielle ubalanser på tvers av studiegruppene vil en datamaskingenerert (SAS versjon 9.4) randomiseringsplan bli stratifisert etter kirurg (3-5 forskjellige kirurger) og valgt type inkontinensprosedyre (1. MUS, 2. Bulking), ved bruk av tilfeldige blokkstørrelser på 2 eller 4, med et allokeringsforhold på 1:1. For å sikre at allokering skjules, vil forskningsassistenten først verifisere kvalifisering og informert samtykke, og deretter tildele en studie-ID til hver deltaker. Før det kirurgiske inngrepet vil forskningsassistenten legge inn denne informasjonen pluss kirurg- og inkontinensprosedyretypen i et automatisert grensesnitt utarbeidet av statistikeren. Resultatet av randomisering vil være tilgjengelig for kirurgen kun på operasjonsstuen (OR), etter at både preoperativ M2 og intraoperativ M1 er utført. Nærmere bestemt vil primærkirurgen bli blindet til umiddelbart etter at M1 er utført og resultatet er registrert. Forskningsassistenten vil ha lagt igjen en konvolutt hos randomiseringsgruppen i operasjonsstuen før prosedyren starter. Denne konvolutten vil bli åpnet etter at M1 er utført. Resultatet av M2 vil også være tilgjengelig dersom kvinnen er randomisert til gruppe B.

Betraktning av prøvestørrelse:

Omtrent 200 pasienter gjennomgår POP-kirurgisk reparasjonskirurgi per år i de to sentrene hvor studien skal gjennomføres. For pilotstudien planlegger vi å rekruttere 100 kvalifiserte pasienter (50 per gruppe) til studien med en ekstra estimert frafallsrate på 10 % for totalt 110 pasienter (55 per gruppe). Så vidt vi vet, eksisterer det ingen tidligere studie som ville tillate oss å utføre passende prøvestørrelsesberegninger. For å gjøre det, trenger vi et estimat av frekvensen av subjektiv PONSUI etter intraoperativ Crede-manøver (M1) ved 6 uker og 6 måneder. Det er et av formålene med dette pilotprosjektet å bestemme en slik parameter for planlegging av en fremtidig randomisert kontrollert studie. Frekvensen av subjektiv PONSUI etter preoperativ prolapsreduksjon stresstest (M2) varierer rundt 14 %, 54 %, 17 %, 26 % for positive tester med og uten antiinkontinenskirurgi og for negative tester med og uten antiinkontinenskirurgi. Vi anslår dermed en total rate på 30 % PONSUI ved bruk av stresstesten for preoperativ prolapsreduksjon. I mangel av en utdannet gjetning, har vi bekreftet at med prøvestørrelsen vår (50 i hver gruppe) kunne den minimale signifikante forskjellen på 22 % (30 % vs 8 %) mellom to gruppers PONSUI-rater oppdages med en styrke på minst 80 % ved bruk av Pearson chi-kvadrat og et konfidensnivå på α = 0,05. Dessuten vil et sett med relevante grunnlinjeubalanser være forhåndsspesifisert (rekruteringssted og prolapsstadium "II vs III-IV") og en stratifisert randomisering vil bli utført.

Datainnsamling Variabler som samles inn vil inkludere alder, medisinering (inkludert hormonbehandling), røykestatus, diabetes, tidligere fødselshistorie (inkludert paritet, vaginale forløsninger og keisersnitt), tidligere operasjon for POP (type), tidligere hysterektomi, menopausal status, dagtidsfrekvens og natturi. Pasienten vil også svare på validerte spørreskjemaer om urinsymptomer og innvirkning på livskvalitet, inkludert: 1. Urinary Distress Inventory (UDI-6), og 2. Urinary Impact Questionnaire (UIQ-7).

Ved baseline vil fysisk undersøkelse bli utført av en av de tre deltakende urogynekologene eller en av urogynekologstipendiatene. Det vil inkludere POP-Q-evaluering, vurdering av genitourinær atrofi, myofascial smerte (smerte ved palpasjon av skjedemuskulaturen) og preoperativ stresstest for prolapsreduksjon (M2) for alle kvinner (positiv/negativ). Etter undersøkelsen vil kvinner bli bedt om å tisse, og vi vil estimere restvolumet (urin igjen i blæren etter en vannlating) med en blæreskanner.

I øyeblikket av operasjonen for å korrigere POP, vil alle kvinnene ha en Crede-manøvervurdering (M1). Resultatet av testen vil bli notert (positivt/negativt). Informasjon som samles inn på tidspunktet for operasjonen vil inkludere dato, type operasjon, type anestesi (generell eller regional), estimert blodtap, perioperative komplikasjoner (som blære- og urinrørsperforering eller blødning). Postoperative komplikasjoner som postoperativ urinretensjon (bruk av Foley/suprapubisk kateter i syv dager eller mer), og urinveisinfeksjon vil også bli registrert.

Kvinner vil følge den vanlige postoperative besøkskalenderen som brukes i våre institusjoner (besøk 6 uker og 6 måneder etter operasjonen). De vil fylle ut de samme to spørreskjemaene (UDI-6 og UIQ-7) som de svarte på i begynnelsen av studien. En blindet urogynekolog eller en stipendiat i urogynekologi vil utføre en undersøkelse. Mengden urin inn i blæren vil bli estimert med en blæreskanner. En hostestresstest vil bli utført med en estimert mengde mellom 250-350 ml urin. Pasienten vil bli bedt om å drikke vann hvis blæren ikke er full nok. Kvinnene må hoste kraftig i ryggleie. Undersøkeren vil notere om han ser urinlekkasje (positiv test) eller ikke (negativ test). Han/hun vil også gjøre en vaginal undersøkelse for å se prolapsstadiet (POP-Q), og om det er noen komplikasjoner, inkludert mesh erosjon eller ekstrudering og viktig smerte.

Forskningsassistenten vil være involvert på tidspunktet for kvinners rekruttering, for å sikre pasientrandomisering, for å koordinere postoperative undersøkelser av blindet undersøker, og for datainnsamling.