CREDE-onderzoek: intra-operatieve Crede-manoeuvre vergeleken met preoperatieve prolapsverminderingsstresstest om postoperatieve de novo stress-urine-incontinentie (PONSUI) te voorspellen ten tijde van bekkenorgaanverzakking (POP)-operatie

Hoofddoel

• De haalbaarheid beoordelen van een pilootstudie om deze hypothese te testen met als doel een volledige studie uit te voeren (berekening van de steekproefomvang, validatie van gebruikte instrumenten, randomisatieprocessen)
• Om de mate van subjectieve PONSUI na 6 weken en na 6 maanden te schatten bij vrouwen op het continent die POP-chirurgisch herstel ondergaan waarbij een positieve intraoperatieve Crede-manoeuvre (M1) vs. een positieve preoperatieve prolapsreductiestresstest (M2) worden gebruikt om kandidaten te selecteren voor gelijktijdige -incontinentieprocedure (ofwel 1. retropubische midurethrale sling (MUS) of 2. periurethrale bulkinjecties)

Secundaire doelstellingen

I. Om de geschatte mate van objectieve PONSUI na 6 weken en na 6 maanden (zoals bepaald door hoeststresstest) te vergelijken bij vrouwen op het continent die POP-chirurgisch herstel ondergaan waarbij een positieve intraoperatieve Crede-manoeuvre (M1) vs. een positieve preoperatieve prolapsreductiestresstest (M2) worden gebruikt om kandidaten te selecteren voor gelijktijdige anti-incontinentieprocedure II. Vergelijking van het aantal urinaire symptomen en het effect op de kwaliteit van leven na 6 weken en 6 maanden tussen M1 en M2, door Urinary Distress Inventory (UDI-6) en Urinary Impact Questionnaire (UIQ-7) III. Om het risico op complicaties te beschrijven bij patiënten met een van beide manoeuvres (M1, M2), waaronder blaasperforatie, urinewegdisfunctie, urineweginfectie en blootstelling aan mesh IV. Om de mate van concordantie/discordantie van M1 en M2 te beoordelen om de voorspellende subjectieve en objectieve PONSUI-waarden van beide manoeuvres te vergelijken op basis van testresultaten en anti-incontinentieprocedure

Methodologie

Dit is een pilot-gerandomiseerde gecontroleerde studie van twee parallelle groepen, in een steekproef van 110 vrouwen op het continent die chirurgische correctie van symptomatische verzakking van het bekkenorgaan (POP) ondergaan. De steekproef zal worden getrokken uit vrouwen die zich presenteren aan drie urogynaecologen in het St-Mary's ziekenhuis en het McGill University Health Center (MUHC).

Interventie:

De patiënten worden gerandomiseerd in twee groepen, verdeeld in een verhouding van 1:1. Alle deelnemers ondergaan beide methoden om hun risico op PONSUI te evalueren. Methode 1 (M1) bestaat uit een intraoperatieve Crede-manoeuvre. Methode 2 (M2) bestaat uit een preoperatieve prolapsreductie stresstest. In groep A: Een positieve M1 bepaalt de uitvoering van de anti-incontinentieprocedure. In groep B: Een positieve M2 bepaalt de uitvoering van de anti-incontinentieprocedure.

Chirurgische procedure In beide groepen zullen vrouwen hun geplande operatie voor POP-correctie ondergaan onder spinale (regionale) of algehele anesthesie. De POP-reparatie gevolgd door de M1 wordt bij alle vrouwen uitgevoerd. Het resultaat van preoperatieve M2 zal niet beschikbaar zijn voor de chirurg op het moment dat M1 wordt uitgevoerd. Als de PONSUI-voorspellingstest waarvoor de patiënt was gerandomiseerd positief is, voeren we de door de patiënt geselecteerde anti-incontinentieprocedure uit (1. retropubische midurethrale sling (MUS), of 2. periurethrale bulkinjecties) na de POP-reparatie. Plaatsing van MUS en periurethrale bulkinjecties zal de gestandaardiseerde gerapporteerde techniek volgen. Na de chirurgische ingreep wordt een Foley-katheter of suprapubische katheter ingebracht en op de eerste dag postoperatief verwijderd. Na het verwijderen van de katheter is er een protocol voor het testen van leegte in onze instellingen. Als het restvolume na mictie door een blaasscanner meer dan 250 ml is, wordt de Foley-katheter opnieuw ingebracht en een week op zijn plaats gelaten (of de suprapubische katheter wordt een week bewaard), terwijl profylactische antibiotica worden gegeven.

Randomisatie:

Om mogelijke onevenwichtigheden tussen onderzoeksgroepen aan te pakken, zal een door de computer gegenereerd (SAS versie 9.4) randomisatieschema worden gestratificeerd per chirurg (3-5 verschillende chirurgen) en gekozen type incontinentieprocedure (1. MUS, 2. Bulking), gebruikmakend van willekeurige blokgroottes van 2 of 4, met een toewijzingsverhouding van 1:1. Om ervoor te zorgen dat de toewijzing niet wordt verborgen, zal de onderzoeksassistent eerst verifiëren of hij in aanmerking komt en geïnformeerde toestemming geeft, en vervolgens een studie-ID toewijzen aan elke deelnemer. Voorafgaand aan de chirurgische ingreep zal de onderzoeksassistent deze informatie plus het type chirurg en incontinentieprocedure invoeren in een geautomatiseerde interface die is opgesteld door de statisticus. Het resultaat van de randomisatie is pas beschikbaar voor de chirurg in de operatiekamer (OK), nadat zowel de preoperatieve M2 als de intraoperatieve M1 zijn uitgevoerd. Concreet zal de primaire chirurg geblindeerd zijn tot onmiddellijk nadat de M1 is uitgevoerd en het resultaat is geregistreerd. De onderzoeksassistent heeft voor aanvang van de procedure een envelop achtergelaten bij de randomisatiegroep op de OK. Deze envelop wordt geopend nadat de M1 is uitgevoerd. Het resultaat van M2 zal ook beschikbaar zijn als de vrouw wordt gerandomiseerd naar groep B.

Overweging steekproefomvang:

Jaarlijks ondergaan ongeveer 200 patiënten POP-chirurgische herstelchirurgie in de twee centra waar de studie zal worden uitgevoerd. Voor de pilotstudie zijn we van plan om 100 in aanmerking komende patiënten (50 per groep) voor de studie te rekruteren met een geschatte uitval van 10% voor een totaal van 110 patiënten (55 per groep). Voor zover wij weten, bestaat er geen eerdere studie die ons in staat zou stellen de juiste berekeningen voor de steekproefomvang uit te voeren. Om dit te doen, hebben we een schatting nodig van de mate van subjectieve PONSUI na intraoperatieve Crede-manoeuvre (M1) na 6 weken en 6 maanden. Het is een van de doelen van dit proefproject om een ​​dergelijke parameter te bepalen voor het plannen van een toekomstige gerandomiseerde gecontroleerde studie. Het percentage subjectieve PONSUI na preoperatieve stresstest voor prolapsvermindering (M2) varieert rond 14%, 54%, 17%, 26% voor positieve tests met en zonder anti-incontinentiechirurgie en voor negatieve tests met en zonder anti-incontinentiechirurgie. We schatten dus een algemeen percentage van 30% PONSUI met het gebruik van de preoperatieve stresstest voor prolapsvermindering. Bij gebrek aan een onderbouwde schatting, hebben we geverifieerd dat met onze steekproefomvang (50 in elke groep) het minimale significante verschil van 22% (30% versus 8%) tussen twee groepen PONSUI-percentages kon worden gedetecteerd met een vermogen van ten minste 80% met behulp van Pearson chi-kwadraat en een betrouwbaarheidsniveau van α = 0,05. Ook zal een reeks relevante onevenwichtigheden in de basislijn vooraf worden gespecificeerd (rekruteringsplaats en verzakkingsstadium "II versus III-IV") en zal een gestratificeerde randomisatie worden uitgevoerd.

Gegevensverzameling Verzamelde variabelen omvatten leeftijd, medicatie (inclusief hormonale therapie), rookstatus, diabetes, verloskundige voorgeschiedenis (inclusief pariteit, vaginale bevallingen en keizersneden), eerdere operaties voor POP (type), eerdere hysterectomie, menopauzale status, frequentie van overdag en nycturie. De patiënt zal ook gevalideerde vragenlijsten beantwoorden over urinaire symptomen en impact op de kwaliteit van leven, waaronder: 1. Urinary Distress Inventory (UDI-6) en 2. Urinary Impact Questionnaire (UIQ-7).

Bij aanvang wordt het lichamelijk onderzoek uitgevoerd door een van de drie deelnemende urogynaecologen of een van de urogynaecologie-fellows. Het omvat POP-Q-evaluatie, beoordeling van urogenitale atrofie, myofasciale pijn (pijn bij palpatie van de vaginale spieren) en de preoperatieve prolapsverminderingsstresstest (M2) voor alle vrouwen (positief/negatief). Na het onderzoek wordt vrouwen gevraagd te plassen en schatten we het restvolume na mictie (urine dat na een mictie in de blaas is achtergebleven) in met een blaasscanner.

Op het moment van de operatie om de POP te corrigeren, zullen alle vrouwen een Crede-manoeuvrebeoordeling (M1) ondergaan. Het resultaat van de test wordt genoteerd (positief/negatief). Informatie die op het moment van de operatie wordt verzameld, omvat de datum, het type operatie, het type anesthesie (algemeen of regionaal), geschat bloedverlies, perioperatieve complicaties (zoals blaas- en urethraperforatie of bloeding). Postoperatieve complicaties zoals postoperatieve urineretentie (gebruik van Foley/suprapubische katheter gedurende zeven dagen of langer) en urineweginfectie zullen ook worden geregistreerd.

Vrouwen volgen de gebruikelijke postoperatieve bezoekkalender die in onze instellingen wordt gebruikt (bezoek 6 weken en 6 maanden na de operatie). Ze vullen dezelfde twee vragenlijsten in (UDI-6 en UIQ-7) die ze aan het begin van het onderzoek hebben beantwoord. Een geblindeerde urogynaecoloog of een collega in de urogynaecologie zal een onderzoek uitvoeren. De hoeveelheid urine in de blaas wordt geschat met een blaasscanner. Er wordt een hoeststresstest uitgevoerd met een geschatte hoeveelheid urine van 250-350 ml. De patiënt zal worden gevraagd om water te drinken als de blaas niet vol genoeg is. De vrouwen moeten sterk hoesten in rugligging. De onderzoeker zal noteren of hij urineverlies ziet (positieve test) of niet (negatieve test). Hij/zij zal ook een vaginaal onderzoek doen om het verzakkingsstadium (POP-Q) vast te stellen en of er complicaties zijn, waaronder erosie of extrusie van het gaas en ernstige pijn.

De onderzoeksassistent zal worden betrokken bij de werving van vrouwen, om de randomisatie van patiënten te waarborgen, om postoperatieve onderzoeken door een geblindeerde onderzoeker te coördineren en voor het verzamelen van gegevens.