Studie CREDE: Intraoperační Crede Manoeuver ve srovnání s předoperačním zátěžovým testem na snížení prolapsu k predikci pooperační de Novo stresové inkontinence moči (PONSUI) v době operace prolapsu pánevních orgánů (POP)

Primární cíl

• Posoudit proveditelnost pilotní studie k ověření této hypotézy s cílem provést úplný pokus (výpočet velikosti vzorku, validace použitých nástrojů, procesy randomizace)
• Odhadnout míru subjektivní PONSUI po 6 týdnech a po 6 měsících u kontinentálních žen podstupujících chirurgickou opravu POP, kde se k výběru kandidátů pro souběžné anti - inkontinenční procedura (buď 1. retropubický miduretrální závěs (MUS) nebo 2. periuretrální objemové injekce)

Sekundární cíle

I. Porovnat odhadovanou míru objektivní PONSUI po 6 týdnech a po 6 měsících (jak bylo stanoveno zátěžovým testem na kašel) u kontinentálních žen podstupujících chirurgickou opravu POP, kde byl pozitivní intraoperační Credeův manévr (M1) vs. pozitivní předoperační zátěžový test na snížení prolapsu (M2) slouží k výběru kandidátů pro konkomitantní antiinkontinenční výkon II. Porovnat četnost urinárních symptomů a vliv na kvalitu života v 6. týdnu a 6. měsíci mezi M1 a M2 pomocí Urinary Distress Inventory (UDI-6) a Urinary Impact Questionnaire (UIQ-7) III. Popsat riziko komplikací u pacientů s některými manévry (M1, M2), včetně perforace močového měchýře, dysfunkce močení, infekce močových cest a expozice síťovině IV. Posoudit míru shody/neshody M1 a M2 a porovnat prediktivní subjektivní a objektivní PONSUI hodnoty obou manévrů na základě výsledků testů a antiinkontinenčního postupu

Metodologie

Jedná se o pilotní randomizovanou kontrolovanou studii dvou paralelních skupin na vzorku 110 žen z kontinentu podstupujících chirurgickou korekci symptomatického prolapsu pánevního orgánu (POP). Vzorek bude odebrán z žen, které se dostaví ke třem urogynekologům v nemocnici St-Mary's a McGill University Health Center (MUHC).

Zásah:

Pacienti budou randomizováni do dvou skupin rozdělených v poměru 1:1. Všichni účastníci podstoupí obě metody, aby zhodnotili své riziko PONSUI. Metoda 1 (M1) spočívá v intraoperačním Credeho manévru. Metoda 2 (M2) spočívá v předoperačním zátěžovém testu snížení prolapsu. Ve skupině A: Pozitivní M1 určí provedení antiinkontinenční procedury. Ve skupině B: Pozitivní M2 určí provedení antiinkontinenční procedury.

Chirurgický postup U obou skupin bude u žen plánovaný chirurgický zákrok pro korekci POP ve spinální (regionální) nebo celkové anestezii. Oprava POP následovaná M1 bude provedena u všech žen. Výsledek předoperační M2 nebude chirurg v okamžiku provádění M1 k dispozici. Pokud je predikční test PONSUI, ke kterému byla pacientka randomizována, pozitivní, provedeme pacientem zvolený antiinkontinenční výkon (1. retropubický miduretrální závěs (MUS) nebo 2. periuretrální objemové injekce) po opravě POP. Umístění MUS a periuretrálních objemových injekcí se bude řídit standardizovanou popsanou technikou. Po chirurgickém zákroku bude zaveden Foleyův katétr nebo suprapubický katétr, který se první pooperační den odstraní. Po odstranění katétru probíhá v našich institucích zkušební protokol o vyprázdnění. Pokud je postmikční zbytkový objem pomocí skeneru močového měchýře větší než 250 ml, Foleyův katétr bude znovu zaveden a ponechán na místě po dobu jednoho týdne (nebo bude suprapubický katetr ponechán po dobu jednoho týdne), přičemž budou podávána profylaktická antibiotika.

Randomizace:

K řešení potenciální nerovnováhy mezi studijními skupinami bude počítačově generovaný (SAS verze 9.4) randomizační plán stratifikován podle chirurga (3–5 různých chirurgů) a zvoleného typu inkontinenčního postupu (1. MUS, 2. Bulking), s použitím náhodných velikostí bloků 2 nebo 4, s alokačním poměrem 1:1. Aby bylo zajištěno utajení přidělení, výzkumný asistent nejprve ověří způsobilost a informovaný souhlas a poté každému účastníkovi přidělí ID studie. Před chirurgickým zákrokem zadá výzkumný asistent tyto informace plus typ chirurga a inkontinenčního výkonu do automatizovaného rozhraní připraveného statistikem. Výsledek randomizace bude mít chirurg k dispozici až na operačním sále (OR), po provedení předoperační M2 i intraoperační M1. Konkrétně bude primář oslepen až bezprostředně po provedení M1 a zaznamenání výsledku. Výzkumný asistent zanechá obálku s randomizační skupinou na operačním sále před začátkem procedury. Tato obálka se otevře po provedení M1. Výsledek M2 bude také k dispozici, pokud bude žena randomizována do skupiny B.

Zvažování velikosti vzorku:

Přibližně 200 pacientů ročně podstoupí chirurgickou opravnou operaci POP ve dvou centrech, kde bude studie provedena. Pro pilotní studii plánujeme přijmout do studie 100 vhodných pacientů (50 na skupinu) s odhadovanou mírou předčasného ukončení o 10 % pro celkový počet 110 pacientů (55 na skupinu). Pokud je nám známo, neexistuje žádná předchozí studie, která by nám umožnila provést příslušné výpočty velikosti vzorku. K tomu bychom potřebovali určitý odhad míry subjektivní PONSUI po intraoperačním Crede manévru (M1) v 6. týdnu a 6. měsíci. Jedním z účelů tohoto pilotního projektu je určit takový parametr pro plánování budoucí randomizované kontrolované studie. Míra subjektivního PONSUI po předoperačním zátěžovém testu snížení prolapsu (M2) se pohybuje kolem 14 %, 54 %, 17 %, 26 % pro pozitivní testy s a bez antiinkontinenční operace a pro negativní testy s a bez antiinkontinenční operace, v daném pořadí. Odhadujeme tedy celkovou míru 30 % PONSUI s použitím předoperačního zátěžového testu snížení prolapsu. Bez kvalifikovaného odhadu jsme ověřili, že s naší velikostí vzorku (50 v každé skupině) lze minimální významný rozdíl 22 % (30 % vs. 8 %) mezi dvěma skupinami detekovat se silou nejméně 80 % pomocí Pearsonovy chí-kvadrát a hladiny spolehlivosti α = 0,05. Rovněž bude předem specifikován soubor relevantních výchozích nerovnováh (místo náboru a stadium prolapsu „II vs III-IV“) a provede se stratifikovaná randomizace.

Shromažďování dat Shromážděné proměnné budou zahrnovat věk, léky (včetně hormonální terapie), kouření, diabetes, minulou porodnickou anamnézu (včetně parity, vaginálních porodů a císařských řezů), předchozí operaci pro POP (typ), předchozí hysterektomii, stav menopauzy, denní frekvenci a nykturie. Pacient také odpoví na ověřené dotazníky o močových symptomech a dopadu na kvalitu života, včetně: 1. Urinary Distress Inventory (UDI-6) a 2. Urinary Impact Questionnaire (UIQ-7).

Na začátku bude fyzikální vyšetření provedeno jedním ze tří zúčastněných urogynekologů nebo jedním z urogynekologů. Bude zahrnovat hodnocení POP-Q, urogenitální atrofii, myofasciální bolest (bolest při palpaci vaginálních svalů) a předoperační zátěžový test pro snížení prolapsu (M2) pro všechny ženy (pozitivní/negativní). Po vyšetření budou ženy požádány, aby se vymočily, a my pomocí skeneru močového měchýře odhadneme postmikční reziduální objem (moč zanechaný v močovém měchýři po mikci).

V okamžiku chirurgického zákroku ke korekci POP budou všechny ženy podrobeny hodnocení Credeova manévru (M1). Výsledek testu bude zaznamenán (pozitivní/negativní). Informace shromážděné v době operace budou zahrnovat datum, typ operace, typ anestezie (celková nebo regionální), odhadovanou krevní ztrátu, perioperační komplikace (jako perforace močového měchýře a uretry nebo krvácení). Zaznamenány budou také pooperační komplikace, jako je pooperační retence moči (použití Foleyho/suprapubického katétru po dobu sedmi dnů nebo déle) a infekce močových cest.

Ženy se budou řídit obvyklým kalendářem pooperačních návštěv používaný v našich zařízeních (návštěva 6 týdnů a 6 měsíců po operaci). Vyplní dva stejné dotazníky (UDI-6 a UIQ-7), na které odpověděli na začátku studie. Vyšetření provede zaslepený urogynekolog nebo kolega z urogynekologie. Množství moči do močového měchýře bude odhadnuto pomocí skeneru močového měchýře. Zátěžový test na kašel bude proveden s odhadovaným množstvím mezi 250-350 ml moči. Pacient bude požádán, aby pil vodu, pokud není močový měchýř dostatečně plný. Ženy musí v poloze na zádech silně kašlat. Vyšetřující zaznamená, zda vidí únik moči (pozitivní test) nebo ne (negativní test). Provede také vaginální vyšetření, aby zjistil stadium prolapsu (POP-Q), a pokud se vyskytnou nějaké komplikace, včetně eroze nebo extruze síťky a závažné bolesti.

Výzkumný asistent bude zapojen v době náboru žen, zajištění randomizace pacientek, koordinace pooperačních vyšetření zaslepeným vyšetřujícím a sběr dat.