Badanie CREDE: Śródoperacyjny manewr Crede w porównaniu z przedoperacyjnym testem wysiłkowym zmniejszającym wypadanie w celu przewidywania pooperacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu de novo (PONSUI) w czasie operacji wypadania narządów miednicy mniejszej (POP)

Podstawowy cel

• Ocena wykonalności badania pilotażowego w celu przetestowania tej hipotezy w celu przeprowadzenia pełnego badania (obliczenie wielkości próby, walidacja zastosowanych narzędzi, procesy randomizacji)
• Aby oszacować częstość subiektywnego PONSUI po 6 tygodniach i 6 miesiącach u kobiet z kontynentu poddawanych chirurgicznej korekcji POP, gdzie pozytywny śródoperacyjny manewr Crede (M1) vs. pozytywny przedoperacyjny test redukcji wypadania (M2) są wykorzystywane do selekcji kandydatów do jednoczesnego - zabieg inkontynencji (albo 1. załonowa pętla śródcewkowa (MUS) albo 2. okołocewkowe zastrzyki zwiększające objętość)

Cele drugorzędne

I. Porównanie szacowanego wskaźnika obiektywnego PONSUI po 6 tygodniach i po 6 miesiącach (określonego za pomocą testu wysiłkowego na kaszel) u kobiet z kontynentu poddawanych chirurgicznym naprawom POP, u których dodatni śródoperacyjny manewr Crede (M1) vs. dodatni przedoperacyjny test wysiłkowy zmniejszający wypadnięcie (M2) służą do selekcji kandydatów do towarzyszącego zabiegu przeciw nietrzymaniu moczu II. Porównanie częstości występowania objawów ze strony układu moczowego i wpływu na jakość życia po 6 tygodniach i 6 miesiącach między M1 a M2, za pomocą kwestionariusza zaburzeń układu moczowego (UDI-6) i kwestionariusza wpływu moczu (UIQ-7) III. Opisanie ryzyka powikłań u pacjentów po wykonaniu któregokolwiek z manewrów (M1, M2), w tym perforacji pęcherza moczowego, dysfunkcji mikcji, infekcji dróg moczowych i odsłonięcia siatki IV. Ocena współczynnika zgodności/niezgodności M1 i M2 w celu porównania predykcyjnych subiektywnych i obiektywnych wartości PONSUI obu manewrów na podstawie wyników testu i procedury zapobiegającej nietrzymaniu moczu

Metodologia

Jest to pilotażowe, randomizowane, kontrolowane badanie dwóch równoległych grup, na próbie 110 kobiet kontynentalnych poddawanych chirurgicznej korekcji objawowego wypadania narządów miednicy mniejszej (POP). Próbka zostanie pobrana od kobiet zgłaszających się do trzech uroginekologów w szpitalu St-Mary's i McGill University Health Center (MUHC).

Interwencja:

Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy, przydzielone w stosunku 1:1. Wszyscy uczestnicy zostaną poddani obu metodom oceny ryzyka wystąpienia PONSUI. Metoda 1 (M1) polega na śródoperacyjnym wykonaniu manewru Crede. Metoda 2 (M2) polega na przedoperacyjnym teście redukcji wypadania. W grupie A: Dodatni wynik M1 zadecyduje o wykonaniu zabiegu przeciw nietrzymaniu moczu. W grupie B: Dodatni wynik M2 zadecyduje o wykonaniu zabiegu przeciw nietrzymaniu moczu.

Zabieg chirurgiczny W obu grupach kobiety będą miały planowaną operację korekcji POP w znieczuleniu podpajęczynówkowym (regionalnym) lub ogólnym. Naprawa POP, a następnie M1 zostanie przeprowadzona dla wszystkich kobiet. Wynik przedoperacyjnego M2 nie będzie dostępny dla chirurga w momencie wykonywania M1. W przypadku pozytywnego wyniku testu predykcyjnego PONSUI, do którego pacjentka została zrandomizowana, wykonamy wybrany przez pacjentkę zabieg przeciw nietrzymaniu moczu (1. załonowa slinga śródcewkowa (MUS) lub 2. okołocewkowe iniekcje wypełniające) po naprawie POP. Umieszczenie MUS i okołocewkowych zastrzyków wypełniających będzie zgodne ze znormalizowaną techniką. Po zabiegu chirurgicznym zostanie wprowadzony cewnik Foleya lub cewnik nadłonowy, który zostanie usunięty w pierwszej dobie pooperacyjnej. Po usunięciu cewnika w naszych placówkach obowiązuje próba unieważnienia protokołu. Jeśli objętość zalegająca po mikcji przez skaner pęcherza moczowego przekroczy 250 ml, cewnik Foleya zostanie ponownie wprowadzony i pozostawiony na miejscu przez jeden tydzień (lub cewnik nadłonowy będzie trzymany przez jeden tydzień), podczas gdy profilaktycznie zostaną podane antybiotyki.

Randomizacja:

Aby zaradzić potencjalnym dysproporcjom między badanymi grupami, wygenerowany komputerowo (wersja SAS 9.4) harmonogram randomizacji zostanie podzielony przez chirurga (3-5 różnych chirurgów) i wybrany rodzaj procedury nietrzymania moczu (1. MUS, 2. Łączenie), przy użyciu losowych rozmiarów bloków 2 lub 4, ze współczynnikiem alokacji 1:1. Aby zapewnić ukrycie alokacji, asystent naukowy najpierw zweryfikuje kwalifikowalność i świadomą zgodę, a następnie przypisze każdemu uczestnikowi identyfikator badania. Przed zabiegiem chirurgicznym asystent naukowy wprowadzi te informacje wraz z chirurgiem i typem zabiegu nietrzymania moczu do zautomatyzowanego interfejsu przygotowanego przez statystyka. Wynik randomizacji będzie dostępny dla chirurga dopiero na sali operacyjnej (OR), po wykonaniu zarówno przedoperacyjnego M2, jak i śródoperacyjnego M1. W szczególności główny chirurg będzie zaślepiony do momentu wykonania M1 i zarejestrowania wyniku. Asystent badawczy zostawi kopertę grupie randomizacyjnej na sali operacyjnej przed rozpoczęciem procedury. Ta koperta zostanie otwarta po wykonaniu M1. Wynik M2 będzie również dostępny, jeśli kobieta zostanie losowo przydzielona do grupy B.

Rozważ wielkość próbki:

Około 200 pacjentów poddawanych jest operacjom naprawczym POP rocznie w dwóch ośrodkach, w których prowadzone będzie badanie. W przypadku badania pilotażowego planujemy zrekrutować 100 kwalifikujących się pacjentów (50 na grupę) z dodatkowym 10% szacowanym wskaźnikiem rezygnacji dla łącznej liczby 110 pacjentów (55 na grupę). Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą nie istnieje żadne wcześniejsze badanie, które pozwoliłoby nam przeprowadzić odpowiednie obliczenia wielkości próby. Aby to zrobić, potrzebowalibyśmy oszacowania częstości subiektywnego PONSUI po śródoperacyjnym manewrze Crede (M1) po 6 tygodniach i 6 miesiącach. Jednym z celów tego projektu pilotażowego jest określenie takiego parametru do planowania przyszłej randomizowanej kontrolowanej próby. Odsetek subiektywnych PONSUI po przedoperacyjnym teście redukcji wypadnięcia (M2) waha się odpowiednio około 14%, 54%, 17%, 26% dla pozytywnych testów z i bez operacji przeciw nietrzymaniu moczu oraz dla negatywnych testów z i bez operacji przeciw nietrzymaniu moczu. W ten sposób szacujemy ogólny wskaźnik PONSUI na 30% przy użyciu przedoperacyjnego testu redukcji wypadania. W przypadku braku wykształconego przypuszczenia, zweryfikowaliśmy, że przy naszej wielkości próby (50 w każdej grupie) minimalna istotna różnica 22% (30% vs 8%) między dwiema grupami wskaźników PONSUI może zostać wykryta z mocą co najmniej 80% przy użyciu chi-kwadrat Pearsona i poziomu ufności α = 0,05. Ponadto zostanie wstępnie określony zestaw odpowiednich podstawowych nierównowag (miejsce rekrutacji i etap wypadania „II vs III-IV”) i zostanie przeprowadzona warstwowa randomizacja.

Gromadzenie danych Zmienne gromadzone obejmują wiek, leki (w tym terapię hormonalną), palenie tytoniu, cukrzycę, historię położniczą w przeszłości (w tym porody, porody drogami natury i cięcie cesarskie), poprzednią operację POP (rodzaj), wcześniejszą histerektomię, stan menopauzy, częstotliwość w ciągu dnia i nykturii. Pacjent będzie również odpowiadał na zatwierdzone kwestionariusze dotyczące objawów ze strony układu moczowego i wpływu na jakość życia, w tym: 1. Kwestionariusz Dystresu Moczowego (UDI-6) oraz 2. Kwestionariusz Wpływu na Mocz (UIQ-7).

Na początku badanie fizykalne zostanie przeprowadzone przez jednego z trzech uczestniczących uroginekologów lub jednego ze stypendystów uroginekologii. Obejmuje ocenę POP-Q, ocenę atrofii układu moczowo-płciowego, bólu mięśniowo-powięziowego (ból przy palpacji mięśni pochwy) oraz przedoperacyjny test wysiłkowy zmniejszający wypadanie (M2) dla wszystkich kobiet (pozytywny/negatywny). Po badaniu kobiety zostaną poproszone o oddanie moczu, a my oszacujemy objętość zalegającą po mikcji (mocz pozostawiony w pęcherzu po mikcji) za pomocą skanera pęcherza.

W momencie operacji korekcji POP wszystkie kobiety będą miały ocenę manewru Crede (M1). Wynik testu zostanie odnotowany (pozytywny/negatywny). Informacje zbierane w czasie operacji będą obejmować datę, rodzaj operacji, rodzaj znieczulenia (ogólne lub regionalne), szacowaną utratę krwi, powikłania okołooperacyjne (jak perforacja pęcherza moczowego i cewki moczowej czy krwotok). Odnotowane zostaną również powikłania pooperacyjne, takie jak pooperacyjne zatrzymanie moczu (stosowanie cewnika Foleya/nadłonowego przez siedem dni lub dłużej) oraz zakażenie dróg moczowych.

Kobiety będą przestrzegać zwykłego kalendarza wizyt pooperacyjnych stosowanego w naszych placówkach (wizyta 6 tygodni i 6 miesięcy po operacji). Wypełnią te same dwa kwestionariusze (UDI-6 i UIQ-7), na które odpowiedzieli na początku badania. Badanie przeprowadzi niewidomy uroginekolog lub kolega z uroginekologii. Ilość moczu w pęcherzu zostanie oszacowana za pomocą skanera pęcherza. Test wysiłkowy na kaszel zostanie przeprowadzony z ilością szacowaną na 250-350 ml moczu. Pacjent zostanie poproszony o napicie się wody, jeśli pęcherz nie jest wystarczająco pełny. Kobiety muszą mocno kaszleć w pozycji leżącej. Badający zauważy, czy widzi wyciek moczu (test pozytywny), czy nie (test negatywny). On / ona wykona również badanie pochwy, aby zauważyć fazę wypadania (POP-Q) i czy występują jakiekolwiek komplikacje, w tym erozja lub wyciśnięcie siateczki i poważny ból.

Asystent naukowy będzie zaangażowany podczas rekrutacji kobiet, aby zapewnić randomizację pacjentek, koordynować badania pooperacyjne przez zaślepionego egzaminatora oraz zbierać dane.