Studio CREDE: manovra Crede intraoperatoria rispetto allo stress test preoperatorio per la riduzione del prolasso per prevedere l'incontinenza urinaria da stress de novo postoperatoria (PONSUI) al momento dell'intervento chirurgico per il prolasso degli organi pelvici (POP)

Obiettivo primario

• Valutare la fattibilità di uno studio pilota per testare questa ipotesi con l'obiettivo di condurre una sperimentazione completa (calcolo della dimensione del campione, convalida degli strumenti utilizzati, processi di randomizzazione)
• Per stimare il tasso di PONSUI soggettivo a 6 settimane e a 6 mesi nelle donne continentali sottoposte a riparazione chirurgica POP in cui una manovra Crede intraoperatoria positiva (M1) vs. -procedura di incontinenza (1. sling mediouretrale retropubico (MUS) o 2. iniezioni di massa periuretrale)

Obiettivi secondari

I. Per confrontare il tasso stimato di PONSUI oggettivo a 6 settimane e a 6 mesi (come determinato dal test di stress della tosse) nelle donne continentali sottoposte a riparazione chirurgica POP in cui una manovra Crede intraoperatoria positiva (M1) rispetto a uno stress test di riduzione del prolasso preoperatorio positivo (M2) sono utilizzati per selezionare i candidati per la concomitante procedura anti-incontinenza II. Confrontare il tasso di sintomi urinari e l'effetto sulla qualità della vita a 6 settimane e 6 mesi tra M1 e M2, mediante Urinary Distress Inventory (UDI-6) e Urinary Impact Questionnaire (UIQ-7) III. Descrivere il rischio di complicanze nei pazienti sottoposti a entrambe le manovre (M1, M2), tra cui perforazione della vescica, disfunzione minzionale, infezione del tratto urinario ed esposizione alla rete IV. Valutare il tasso di concordanza/discordanza di M1 e M2 per confrontare i valori PONSUI predittivi soggettivi e oggettivi di entrambe le manovre in base ai risultati dei test e alla procedura anti-incontinenza

Metodologia

Questo è uno studio pilota randomizzato controllato di due gruppi paralleli, in un campione di 110 donne del continente sottoposte a correzione chirurgica del prolasso sintomatico degli organi pelvici (POP). Il campione verrà prelevato da donne che si presentano a tre uroginecologi presso l'ospedale St-Mary e il McGill University Health Center (MUHC).

Intervento:

I pazienti saranno randomizzati in due gruppi, assegnati in un rapporto 1:1. Tutti i partecipanti saranno sottoposti a entrambi i metodi per valutare il loro rischio di PONSUI. Il metodo 1 (M1) consiste nella manovra Crede intraoperatoria. Il metodo 2 (M2) consiste in uno stress test di riduzione del prolasso preoperatorio. Nel gruppo A: Un M1 positivo determinerà l'esecuzione della procedura anti-incontinenza. Nel gruppo B: Un M2 positivo determinerà l'esecuzione della procedura anti-incontinenza.

Procedura chirurgica In entrambi i gruppi, le donne si sottoporranno all'intervento chirurgico pianificato per la correzione del POP in anestesia spinale (regionale) o generale. La riparazione POP seguita dalla M1 sarà eseguita per tutte le donne. Il risultato della M2 preoperatoria non sarà disponibile al chirurgo al momento dell'esecuzione della M1. Se il test di previsione PONSUI per il quale il paziente era stato randomizzato è positivo, eseguiremo la procedura anti-incontinenza scelta dal paziente (1. sling mediouretrale retropubico (MUS) o 2. iniezioni di massa periuretrale) dopo la riparazione del POP. Il posizionamento di MUS e iniezioni di massa periuretrale seguirà la tecnica riportata standardizzata. Dopo la procedura chirurgica, verrà inserito un catetere di Foley o un catetere sovrapubico e rimosso il primo giorno postoperatorio. Dopo la rimozione del catetere, presso le nostre istituzioni è in atto un protocollo di prova del vuoto. Se il volume residuo post minzionale mediante scanner della vescica è superiore a 250 ml, il catetere di Foley verrà reinserito e lasciato in sede per una settimana (oppure il catetere sovrapubico verrà mantenuto per una settimana), mentre vengono somministrati antibiotici profilattici.

Randomizzazione:

Per affrontare i potenziali squilibri tra i gruppi di studio, un programma di randomizzazione generato dal computer (SAS versione 9.4) sarà stratificato per chirurgo (3-5 diversi chirurghi) e tipo di procedura di incontinenza scelta (1. MUS, 2. Bulking), utilizzando blocchi di dimensioni casuali di 2 o 4, con un rapporto di allocazione di 1:1. Al fine di garantire l'occultamento dell'assegnazione, l'assistente alla ricerca verificherà prima l'ammissibilità e il consenso informato, quindi assegnerà un ID dello studio a ciascun partecipante. Prima della procedura chirurgica, l'assistente di ricerca inserirà queste informazioni più il chirurgo e il tipo di procedura per l'incontinenza in un'interfaccia automatizzata preparata dallo statistico. Il risultato della randomizzazione sarà a disposizione del chirurgo solo in sala operatoria (OR), dopo aver eseguito sia la M2 preoperatoria che la M1 intraoperatoria. In particolare, il chirurgo primario sarà accecato fino a quando non viene eseguito l'M1 e il risultato viene registrato. L'assistente alla ricerca avrà lasciato una busta al gruppo di randomizzazione in sala operatoria prima dell'inizio della procedura. Questa busta verrà aperta dopo l'esecuzione della M1. Il risultato di M2 sarà disponibile anche se la donna è randomizzata nel gruppo B.

Considerazione sulla dimensione del campione:

Circa 200 pazienti vengono sottoposti a chirurgia di riparazione chirurgica POP all'anno nei due centri in cui sarà condotto lo studio. Per lo studio pilota, stiamo pianificando di reclutare 100 pazienti idonei (50 per gruppo) nello studio con un tasso di abbandono stimato aggiuntivo del 10% per un totale complessivo di 110 pazienti (55 per gruppo). Per quanto ne sappiamo, non esistono studi precedenti che ci consentano di eseguire i calcoli appropriati della dimensione del campione. Per fare ciò, avremmo bisogno di una stima del tasso di PONSUI soggettivo dopo la manovra Crede intraoperatoria (M1) a 6 settimane e 6 mesi. È uno degli scopi di questo progetto pilota determinare tale parametro per pianificare un futuro studio controllato randomizzato. Il tasso di PONSUI soggettivo dopo lo stress test di riduzione del prolasso preoperatorio (M2) varia rispettivamente intorno al 14%, 54%, 17%, 26% per i test positivi con e senza chirurgia anti-incontinenza e per i test negativi con e senza chirurgia anti-incontinenza. Stimiamo quindi un tasso complessivo del 30% di PONSUI con l'uso dello stress test di riduzione del prolasso preoperatorio. In assenza di un'ipotesi plausibile, abbiamo verificato che con la nostra dimensione del campione (50 in ciascun gruppo) la differenza minima significativa del 22% (30% vs 8%) tra due gruppi di tassi PONSUI potrebbe essere rilevata con una potenza di almeno 80% utilizzando il chi quadrato di Pearson e un livello di confidenza di α = 0,05. Inoltre, sarà pre-specificato un insieme di squilibri basali rilevanti (sito di reclutamento e stadio di prolasso "II vs III-IV") e verrà eseguita una randomizzazione stratificata.

Raccolta dei dati Le variabili raccolte includeranno età, farmaci (inclusa la terapia ormonale), abitudine al fumo, diabete, anamnesi ostetrica passata (incluse parità, parti vaginali e tagli cesarei), precedente intervento chirurgico per POP (tipo), precedente isterectomia, stato della menopausa, frequenza diurna e nicturia. Il paziente risponderà anche a questionari convalidati sui sintomi urinari e sull'impatto sulla qualità della vita, tra cui: 1. Urinary Distress Inventory (UDI-6) e 2. Urinary Impact Questionnaire (UIQ-7).

Al basale, l'esame fisico sarà eseguito da uno dei tre uroginecologi partecipanti o da uno dei borsisti di uroginecologia. Comprenderà la valutazione POP-Q, la valutazione dell'atrofia genito-urinaria, il dolore miofasciale (dolore alla palpazione dei muscoli vaginali) e lo stress test preoperatorio per la riduzione del prolasso (M2) per tutte le donne (positivo/negativo). Dopo l'esame, alle donne verrà chiesto di urinare e stimeremo il volume residuo post minzione (urina rimasta nella vescica dopo una minzione) con uno scanner della vescica.

Al momento dell'intervento di correzione del POP, tutte le donne avranno una valutazione della manovra Crede (M1). Verrà annotato il risultato del test (positivo/negativo). Le informazioni raccolte al momento dell'intervento includeranno data, tipo di intervento chirurgico, tipo di anestesia (generale o regionale), perdita di sangue stimata, complicanze perioperatorie (come perforazione o emorragia della vescica e dell'uretra). Verranno registrate anche le complicanze postoperatorie come la ritenzione urinaria postoperatoria (uso di Foley/catetere sovrapubico per sette giorni o più) e l'infezione del tratto urinario.

Le donne seguiranno il consueto calendario delle visite postoperatorie utilizzato nelle nostre istituzioni (visita 6 settimane e 6 mesi dopo l'intervento). Compilano gli stessi due questionari (UDI-6 e UIQ-7) a cui hanno risposto all'inizio dello studio. Un uroginecologo cieco o un collega in uroginecologia eseguirà un esame. La quantità di urina nella vescica verrà stimata con uno scanner della vescica. Verrà eseguito uno stress test per la tosse con una quantità stimata tra 250-350 ml di urina. Al paziente verrà chiesto di bere acqua se la vescica non è abbastanza piena. Le donne devono tossire forte mentre sono in posizione supina. L'esaminatore noterà se vede perdite di urina (test positivo) o meno (test negativo). Farà anche un esame vaginale per notare lo stadio del prolasso (POP-Q) e se ci sono complicazioni tra cui erosione o estrusione della rete e dolore importante.

L'assistente di ricerca sarà coinvolto al momento del reclutamento delle donne, per garantire la randomizzazione dei pazienti, per coordinare gli esami postoperatori da parte di un esaminatore in cieco e per la raccolta dei dati.