Estudio CREDE: Maniobra de Crede intraoperatoria en comparación con la prueba de esfuerzo de reducción del prolapso preoperatoria para predecir la incontinencia urinaria de esfuerzo posoperatoria de novo (PONSUI) en el momento de la cirugía de prolapso de órganos pélvicos (POP)

Objetivo primario

• Evaluar la viabilidad de un estudio piloto para probar esta hipótesis con el objetivo de realizar un ensayo completo (cálculo del tamaño de la muestra, validación de los instrumentos utilizados, procesos de aleatorización)
• Estimar la tasa de PONSUI subjetivo a las 6 semanas y a los 6 meses en mujeres continentes que se someten a una reparación quirúrgica POP en las que se utiliza una maniobra de Crede intraoperatoria positiva (M1) frente a una prueba de esfuerzo de reducción del prolapso preoperatoria positiva (M2) para seleccionar candidatas para anticonvulsivantes concomitantes. -procedimiento de incontinencia (ya sea 1. cabestrillo mediouretral retropúbico (MUS) o 2. inyecciones de volumen periuretral)

Objetivos secundarios

I. Comparar la tasa estimada de PONSUI objetivo a las 6 semanas y a los 6 meses (según lo determinado por la prueba de esfuerzo con tos) en mujeres continentes que se sometieron a una reparación quirúrgica del POP donde una maniobra de Crede intraoperatoria positiva (M1) versus una prueba de esfuerzo de reducción del prolapso preoperatoria positiva (M2) se utilizan para seleccionar candidatos para el procedimiento concomitante contra la incontinencia II. Comparar la tasa de síntomas urinarios y el efecto sobre la calidad de vida a las 6 semanas y 6 meses entre M1 y M2, mediante Urinary Distress Inventory (UDI-6) y Urinary Impact Questionnaire (UIQ-7) III. Describir el riesgo de complicaciones en pacientes que tienen cualquiera de las maniobras (M1, M2), incluida la perforación de la vejiga, la disfunción miccional, la infección del tracto urinario y la exposición de la malla IV. Evaluar la tasa de concordancia/discordancia de M1 y M2 para comparar los valores PONSUI predictivos subjetivos y objetivos de ambas maniobras por resultados de pruebas y por procedimiento anti-incontinencia

Metodología

Este es un estudio piloto aleatorizado controlado de dos grupos paralelos, en una muestra de 110 mujeres continentes sometidas a corrección quirúrgica de prolapso de órganos pélvicos (POP) sintomático. La muestra se extraerá de mujeres que se presenten a tres uroginecólogos en el hospital St-Mary's y en el Centro de Salud de la Universidad McGill (MUHC).

Intervención:

Los pacientes serán aleatorizados en dos grupos, asignados en una proporción de 1:1. Todos los participantes se someterán a ambos métodos para evaluar su riesgo de PONSUI. El método 1 (M1) consiste en la maniobra de Crede intraoperatoria. El método 2 (M2) consiste en una prueba de estrés preoperatoria para la reducción del prolapso. En el grupo A: Un M1 positivo determinará la realización del procedimiento antiincontinencia. En el grupo B: Un M2 positivo determinará la realización del procedimiento antiincontinencia.

Procedimiento quirúrgico En ambos grupos, las mujeres se someterán a la cirugía planificada para la corrección del POP bajo anestesia raquídea (regional) o general. La reparación POP seguida de la M1 se realizará para todas las mujeres. El resultado del M2 preoperatorio no estará disponible para el cirujano al momento de realizar el M1. Si la prueba de predicción PONSUI para la que el paciente había sido aleatorizado es positiva, realizaremos el procedimiento antiincontinencia seleccionado por el paciente (1. cabestrillo mediouretral retropúbico (MUS) o 2. inyecciones de volumen periuretral) después de la reparación del POP. La colocación de MUS e inyecciones de carga periuretral seguirá la técnica estandarizada informada. Después del procedimiento quirúrgico, se insertará un catéter de Foley o un catéter suprapúbico y se retirará el primer día del postoperatorio. Después de la extracción del catéter, se lleva a cabo una prueba del protocolo de vacío en nuestras instituciones. Si el volumen residual posterior a la micción según el escáner vesical es superior a 250 ml, se reinsertará la sonda de Foley y se dejará colocada durante una semana (o se mantendrá la sonda suprapúbica durante una semana), mientras se administran antibióticos profilácticos.

Aleatorización:

Para abordar los posibles desequilibrios entre los grupos de estudio, se estratificará un programa de aleatorización generado por computadora (SAS versión 9.4) por cirujano (3-5 cirujanos diferentes) y se elegirá el tipo de procedimiento de incontinencia (1. MUS, 2. Bulking), utilizando tamaños de bloques aleatorios de 2 o 4, con una proporción de asignación de 1:1. Para garantizar el ocultamiento de la asignación, el asistente de investigación primero verificará la elegibilidad y el consentimiento informado, y luego asignará una identificación de estudio a cada participante. Antes del procedimiento quirúrgico, el asistente de investigación ingresará esta información más el cirujano y el tipo de procedimiento de incontinencia en una interfaz automatizada preparada por el estadístico. El resultado de la aleatorización estará disponible para el cirujano únicamente en el quirófano (SO), después de haber realizado tanto el M2 preoperatorio como el M1 intraoperatorio. Específicamente, el cirujano primario estará cegado hasta inmediatamente después de que se realice el M1 y se registre el resultado. El asistente de investigación habrá dejado un sobre con el grupo de aleatorización en el quirófano antes del comienzo del procedimiento. Este sobre se abrirá después de realizar el M1. El resultado de M2 ​​también estará disponible si la mujer se asigna al azar al grupo B.

Consideración del tamaño de la muestra:

Aproximadamente 200 pacientes se someten a cirugía de reparación quirúrgica del POP por año en los dos centros donde se realizará el estudio. Para el estudio piloto, planeamos reclutar 100 pacientes elegibles (50 por grupo) en el estudio con una tasa de abandono estimada adicional del 10 % para un total general de 110 pacientes (55 por grupo). Hasta donde sabemos, no existe ningún estudio previo que nos permita realizar los cálculos apropiados del tamaño de la muestra. Para hacerlo, necesitaríamos alguna estimación de la tasa de PONSUI subjetiva después de la maniobra de Crede intraoperatoria (M1) a las 6 semanas y 6 meses. Uno de los propósitos de este proyecto piloto es determinar dicho parámetro para planificar un futuro ensayo controlado aleatorio. La tasa de PONSUI subjetiva después de la prueba de esfuerzo de reducción del prolapso preoperatorio (M2) varía alrededor del 14 %, 54 %, 17 %, 26 % para las pruebas positivas con y sin cirugía antiincontinencia y para las pruebas negativas con y sin cirugía antiincontinencia, respectivamente. Por lo tanto, estimamos una tasa global de PONSUI del 30 % con el uso de la prueba de esfuerzo de reducción del prolapso preoperatorio. En ausencia de una conjetura fundamentada, hemos verificado que con nuestro tamaño de muestra (50 en cada grupo) la diferencia mínima significativa del 22 % (30 % frente al 8 %) entre dos grupos de índices PONSUI podría detectarse con una potencia de al menos 80% utilizando chi-cuadrado de Pearson y un nivel de confianza de α = 0,05. Además, se preespecificará un conjunto de desequilibrios basales relevantes (lugar de reclutamiento y etapa de prolapso "II vs III-IV") y se realizará una aleatorización estratificada.

Recopilación de datos Las variables recopiladas incluirán edad, medicación (incluida la terapia hormonal), tabaquismo, diabetes, antecedentes obstétricos (incluidos partos, partos vaginales y cesáreas), cirugía previa para POP (tipo), histerectomía previa, estado menopáusico, frecuencia diurna y nicturia. El paciente también responderá cuestionarios validados sobre síntomas urinarios e impacto en la calidad de vida, incluidos: 1. Inventario de malestar urinario (UDI-6) y 2. Cuestionario de impacto urinario (UIQ-7).

Al inicio, el examen físico lo realizará uno de los tres uroginecólogos participantes o uno de los becarios de uroginecología. Incluirá evaluación POP-Q, evaluación de atrofia genitourinaria, dolor miofascial (dolor a la palpación de los músculos vaginales) y la prueba de esfuerzo de reducción de prolapso preoperatorio (M2) para todas las mujeres (positivo/negativo). Después del examen, se les pedirá a las mujeres que orinen y estimaremos el volumen residual posterior a la micción (orina que queda en la vejiga después de una micción) con un escáner de vejiga.

Al momento de la cirugía para corregir el POP, todas las mujeres tendrán una evaluación de la maniobra de Crede (M1). Se anotará el resultado de la prueba (positivo/negativo). La información recopilada en el momento de la cirugía incluirá la fecha, el tipo de cirugía, el tipo de anestesia (general o regional), la pérdida de sangre estimada, las complicaciones perioperatorias (como perforación o hemorragia de la vejiga y la uretra). También se registrarán las complicaciones posoperatorias, como la retención urinaria posoperatoria (uso de sonda de Foley/suprapúbica durante siete días o más) y la infección del tracto urinario.

Las mujeres seguirán el calendario habitual de visitas postoperatorias utilizado en nuestras instituciones (visita 6 semanas y 6 meses después de la cirugía). Rellenarán los mismos dos cuestionarios (UDI-6 y UIQ-7) que respondieron al inicio del estudio. Un uroginecólogo ciego o un becario en uroginecología realizará un examen. La cantidad de orina en la vejiga se estimará con un escáner de vejiga. Se realizará una prueba de esfuerzo de tos con una cantidad estimada entre 250-350 mL de orina. Se le pedirá al paciente que beba agua si la vejiga no está lo suficientemente llena. Las mujeres tienen que toser fuertemente mientras están en posición supina. El examinador notará si ve pérdidas de orina (prueba positiva) o no (prueba negativa). También le hará un examen vaginal para notar la etapa de prolapso (POP-Q), y si hay alguna complicación incluyendo erosión o extrusión de la malla y dolor importante.

El asistente de investigación participará en el momento del reclutamiento de mujeres, para garantizar la aleatorización de las pacientes, coordinar los exámenes posoperatorios por parte de un examinador ciego y recopilar datos.