CREDE-Studie: Intraoperatives Crede-Manöver im Vergleich zu einem präoperativen Prolaps-Reduktions-Stresstest zur Vorhersage einer postoperativen de-novo-Stress-Harninkontinenz (PONSUI) zum Zeitpunkt einer Beckenorganprolaps-Operation (POP).

Primäres Ziel

• Bewertung der Machbarkeit einer Pilotstudie zur Überprüfung dieser Hypothese mit dem Ziel, eine vollständige Studie durchzuführen (Stichprobengrößenberechnung, Validierung der verwendeten Instrumente, Randomisierungsverfahren)
• Abschätzung der subjektiven PONSUI-Rate nach 6 Wochen und 6 Monaten bei kontinenten Frauen, die sich einer POP-Operation unterziehen, bei der ein positives intraoperatives Crede-Manöver (M1) vs -Inkontinenzverfahren (entweder 1. retropubische Midurethralschlinge (MUS) oder 2. periurethrale Masseinjektionen)

Sekundäre Ziele

I. Vergleich der geschätzten Rate objektiver PONSUI nach 6 Wochen und nach 6 Monaten (wie durch Hustenbelastungstest bestimmt) bei kontinenten Frauen, die sich einer POP-Operation unterziehen, wenn ein positives intraoperatives Crede-Manöver (M1) mit einem positiven präoperativen Prolapsreduktionsbelastungstest durchgeführt wird (M2) werden verwendet, um Kandidaten für das begleitende Anti-Inkontinenz-Verfahren II auszuwählen. Vergleich der Häufigkeit von Harnwegssymptomen und der Auswirkung auf die Lebensqualität nach 6 Wochen und 6 Monaten zwischen M1 und M2 anhand des Urinary Distress Inventory (UDI-6) und des Urinary Impact Questionnaire (UIQ-7) III. Beschreibung des Komplikationsrisikos bei Patienten mit beiden Manövern (M1, M2), einschließlich Blasenperforation, Miktionsstörung, Harnwegsinfektion und Netzexposition IV. Bewertung der Konkordanz-/Diskordanzrate von M1 und M2, um die prädiktiven subjektiven und objektiven PONSUI-Werte beider Manöver anhand von Testergebnissen und Anti-Inkontinenz-Verfahren zu vergleichen

Methodik

Dies ist eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie mit zwei parallelen Gruppen in einer Stichprobe von 110 kontinentalen Frauen, die sich einer chirurgischen Korrektur eines symptomatischen Beckenorganprolaps (POP) unterziehen. Die Probe wird von Frauen gezogen, die sich bei drei Urogynäkologen im St. Mary's Hospital und im Gesundheitszentrum der McGill University (MUHC) vorstellen.

Intervention:

Die Patienten werden in zwei Gruppen randomisiert, die im Verhältnis 1:1 zugeteilt werden. Alle Teilnehmer werden sich beiden Methoden unterziehen, um ihr PONSUI-Risiko einzuschätzen. Methode 1 (M1) besteht aus einem intraoperativen Crede-Manöver. Methode 2 (M2) besteht aus einem präoperativen Prolaps-Reduktions-Stresstest. In Gruppe A: Ein positiver M1 bestimmt die Durchführung des Anti-Inkontinenz-Verfahrens. In Gruppe B: Ein positiver M2 bestimmt die Durchführung des Anti-Inkontinenz-Verfahrens.

Chirurgisches Verfahren In beiden Gruppen wird bei Frauen die geplante Operation zur POP-Korrektur unter Spinal- (Regional-) oder Allgemeinanästhesie durchgeführt. Die POP-Reparatur gefolgt von der M1 wird für alle Frauen durchgeführt. Das Ergebnis des präoperativen M2 steht dem Chirurgen zum Zeitpunkt der Durchführung von M1 nicht zur Verfügung. Wenn der PONSUI-Vorhersagetest, für den der Patient randomisiert wurde, positiv ist, führen wir das vom Patienten gewählte Anti-Inkontinenz-Verfahren durch (1. retropubische midurethrale Schlinge (MUS) oder 2. periurethrale Masseinjektionen) nach der POP-Reparatur. Die Platzierung von MUS und periurethralen Füllinjektionen erfolgt nach standardisierter bekannter Technik. Nach dem chirurgischen Eingriff wird ein Foley-Katheter oder ein suprapubischer Katheter eingeführt und am ersten postoperativen Tag entfernt. Nach der Entfernung des Katheters ist in unseren Einrichtungen ein Trial-of-Void-Protokoll vorhanden. Wenn das Restvolumen nach der Blasenentleerung mehr als 250 ml beträgt, wird der Foley-Katheter erneut eingeführt und eine Woche lang an Ort und Stelle belassen (oder der suprapubische Katheter wird eine Woche lang aufbewahrt), während prophylaktische Antibiotika verabreicht werden.

Randomisierung:

Um mögliche Ungleichgewichte zwischen den Studiengruppen anzugehen, wird ein computergenerierter (SAS-Version 9.4) Randomisierungsplan nach Chirurg (3-5 verschiedene Chirurgen) und Art des gewählten Inkontinenzverfahrens stratifiziert (1. MUS, 2. Bulking), mit zufälligen Blockgrößen von 2 oder 4, mit einem Zuordnungsverhältnis von 1:1. Um die Verschleierung der Zuordnung zu gewährleisten, überprüft der Forschungsassistent zunächst die Eignung und Einverständniserklärung und weist dann jedem Teilnehmer eine Studien-ID zu. Vor dem chirurgischen Eingriff gibt der Forschungsassistent diese Informationen sowie den Chirurgen und die Art des Inkontinenzverfahrens in eine vom Statistiker vorbereitete automatisierte Schnittstelle ein. Das Ergebnis der Randomisierung steht dem Chirurgen erst im Operationssaal (OP) zur Verfügung, nachdem sowohl der präoperative M2 als auch der intraoperative M1 durchgeführt wurden. Insbesondere wird der primäre Chirurg bis unmittelbar nach der Durchführung der M1 und der Aufzeichnung des Ergebnisses verblindet. Der wissenschaftliche Mitarbeiter hat vor Beginn des Verfahrens einen Umschlag bei der Randomisierungsgruppe im OP hinterlassen. Dieser Umschlag wird geöffnet, nachdem der M1 durchgeführt wurde. Das Ergebnis von M2 ist auch verfügbar, wenn die Frau in Gruppe B randomisiert wird.

Berücksichtigung der Stichprobengröße:

In den beiden Zentren, in denen die Studie durchgeführt wird, werden jährlich etwa 200 Patienten einer POP-Reparaturoperation unterzogen. Für die Pilotstudie planen wir die Rekrutierung von 100 geeigneten Patienten (50 pro Gruppe) in die Studie mit einer zusätzlichen geschätzten Abbruchrate von 10 % für insgesamt 110 Patienten (55 pro Gruppe). Nach unserem besten Wissen gibt es keine frühere Studie, die es uns ermöglichen würde, die entsprechenden Berechnungen der Stichprobengröße durchzuführen. Dazu bräuchten wir eine Schätzung der subjektiven PONSUI-Rate nach intraoperativem Crede-Manöver (M1) nach 6 Wochen und 6 Monaten. Es ist eines der Ziele dieses Pilotprojekts, einen solchen Parameter für die Planung einer zukünftigen randomisierten kontrollierten Studie zu bestimmen. Die Rate der subjektiven PONSUI nach präoperativem Prolapsreduktions-Stresstest (M2) variiert um 14 %, 54 %, 17 %, 26 % für positive Tests mit und ohne Anti-Inkontinenz-Operation bzw. für negative Tests mit und ohne Anti-Inkontinenz-Operation. Wir schätzen daher eine Gesamtrate von 30 % PONSUI unter Verwendung des präoperativen Prolaps-Reduktions-Belastungstests. In Ermangelung einer fundierten Schätzung haben wir verifiziert, dass bei unserer Stichprobengröße (50 in jeder Gruppe) der minimal signifikante Unterschied von 22 % (30 % vs. 8 %) zwischen den PONSUI-Raten zweier Gruppen mit einer Trennschärfe von mindestens erkannt werden konnte 80 % unter Verwendung des Pearson-Chi-Quadrats und eines Konfidenzniveaus von α = 0,05. Außerdem wird eine Reihe relevanter Ausgangsungleichgewichte vorab festgelegt (Rekrutierungsstelle und Prolapsstadium „II vs. III-IV“) und eine stratifizierte Randomisierung durchgeführt.

Datenerhebung Zu den gesammelten Variablen gehören Alter, Medikation (einschließlich Hormontherapie), Raucherstatus, Diabetes, frühere geburtshilfliche Vorgeschichte (einschließlich Parität, vaginale Entbindungen und Kaiserschnitte), frühere Operationen wegen POP (Typ), frühere Hysterektomie, Menopausenstatus, Häufigkeit tagsüber und Nykturie. Der Patient wird auch validierte Fragebögen zu Harnsymptomen und Auswirkungen auf die Lebensqualität beantworten, darunter: 1. Urinary Distress Inventory (UDI-6) und 2. Urinary Impact Questionnaire (UIQ-7).

Zu Studienbeginn wird die körperliche Untersuchung von einem der drei teilnehmenden Urogynäkologen oder einem der Urogynäkologen durchgeführt. Es umfasst die POP-Q-Bewertung, die Beurteilung der urogenitalen Atrophie, myofasziale Schmerzen (Schmerzen beim Abtasten der Vaginalmuskulatur) und den präoperativen Prolaps-Reduktions-Stresstest (M2) für alle Frauen (positiv/negativ). Nach der Untersuchung werden die Frauen gebeten zu urinieren, und wir schätzen das Post-Void-Residualvolumen (Urin, das nach einer Miktion in der Blase verbleibt) mit einem Blasenscanner ab.

Zum Zeitpunkt der Operation zur Korrektur des POP wird bei allen Frauen eine Crede-Manöver-Bewertung (M1) durchgeführt. Das Ergebnis des Tests wird notiert (positiv/negativ). Zu den zum Zeitpunkt der Operation gesammelten Informationen gehören Datum, Art der Operation, Art der Anästhesie (allgemein oder regional), geschätzter Blutverlust, perioperative Komplikationen (wie Blasen- und Harnröhrenperforation oder Blutung). Postoperative Komplikationen wie postoperativer Harnverhalt (Verwendung eines Foley-/suprapubischen Katheters für sieben Tage oder länger) und Harnwegsinfektionen werden ebenfalls erfasst.

Frauen folgen dem üblichen postoperativen Besuchskalender, der in unseren Einrichtungen verwendet wird (Besuch 6 Wochen und 6 Monate nach der Operation). Sie füllen dieselben zwei Fragebögen (UDI-6 und UIQ-7) aus, die sie zu Beginn der Studie beantwortet haben. Eine Untersuchung wird von einem verblindeten Urogynäkologen oder einem Facharzt für Urogynäkologie durchgeführt. Die Urinmenge in der Blase wird mit einem Blasenscanner geschätzt. Ein Hustenbelastungstest wird mit einer geschätzten Menge zwischen 250 und 350 ml Urin durchgeführt. Der Patient wird aufgefordert, Wasser zu trinken, wenn die Blase nicht voll genug ist. Die Frauen müssen in Rückenlage stark husten. Der Untersucher wird feststellen, ob er Urinverlust sieht (positiver Test) oder nicht (negativer Test). Er/sie wird auch eine vaginale Untersuchung durchführen, um das Prolapsstadium (POP-Q) festzustellen und ob es irgendwelche Komplikationen gibt, einschließlich Erosion oder Extrusion des Netzes und starke Schmerzen.

Die wissenschaftliche Hilfskraft wird zum Zeitpunkt der Rekrutierung von Frauen, zur Sicherstellung der Patientenrandomisierung, zur Koordination postoperativer Untersuchungen durch einen verblindeten Untersucher und zur Datenerhebung hinzugezogen.