CREDE-studie: Intraoperativ Crede-manöver jämfört med Preoperative Prolaps Reduction Stress Test för att förutsäga postoperativ de Novo Stressurininkontinens (PONSUI) vid tidpunkten för bäckenorganprolaps (POP) kirurgi

Huvudmål

• Att bedöma genomförbarheten av en pilotstudie för att testa denna hypotes med målet att genomföra ett fullständigt försök (beräkning av urvalsstorlek, validering av använda instrument, randomiseringsprocesser)
• För att uppskatta graden av subjektiv PONSUI efter 6 veckor och efter 6 månader hos kvinnor på kontinenten som genomgår POP-kirurgisk reparation där en positiv intraoperativ Crede-manöver (M1) kontra ett positivt preoperativt stresstest för prolapsreduktion (M2) används för att välja ut kandidater för samtidig anti- -inkontinensprocedur (antingen 1. retropubisk midurethral sling (MUS) eller 2. periuretral bulking-injektioner)

Sekundära mål

I. Att jämföra den uppskattade frekvensen av objektiv PONSUI vid 6 veckor och efter 6 månader (som fastställts med hoststresstest) hos kvinnor på kontinenten som genomgår POP-kirurgisk reparation där en positiv intraoperativ Crede-manöver (M1) kontra ett positivt preoperativt stresstest för prolapsreduktion (M2) används för att välja kandidater för samtidig antiinkontinensprocedure II. Att jämföra frekvensen av urinvägssymtom och effekten på livskvalitet efter 6 veckor och 6 månader mellan M1 och M2, genom Urinary Distress Inventory (UDI-6) och Urinary Impact Questionnaire (UIQ-7) III. För att beskriva risken för komplikationer hos patienter som har antingen manövrar (M1, M2), inklusive perforering av urinblåsan, tömningsdysfunktion, urinvägsinfektion och meshexponering IV. Att bedöma överensstämmelse/diskordansfrekvensen för M1 och M2 för att jämföra de prediktiva subjektiva och objektiva PONSUI-värdena för båda manövrarna genom testresultat och genom antiinkontinensförfarande

Metodik

Detta är en randomiserad pilotstudie av två parallella grupper, i ett urval av 110 kontinentkvinnor som genomgår kirurgisk korrigering av symtomatisk bäckenorganprolaps (POP). Provet kommer att tas från kvinnor som presenterar sig för tre urogynekologer vid St-Mary's hospital och McGill University Health Center (MUHC).

Intervention:

Patienterna kommer att randomiseras i två grupper, fördelade i förhållandet 1:1. Alla deltagare kommer att genomgå båda metoderna för att utvärdera sin risk för PONSUI. Metod 1 (M1) består av intraoperativ Crede-manöver. Metod 2 (M2) består av ett preoperativt stresstest för prolapsreduktion. I grupp A: En positiv M1 avgör hur antiinkontinensproceduren fungerar. I grupp B: En positiv M2 kommer att avgöra hur antiinkontinensproceduren fungerar.

Kirurgisk procedur I båda grupperna kommer kvinnor att ha sin planerade operation för POP-korrigering under spinal (regional) eller generell anestesi. POP-reparationen följt av M1 kommer att utföras för alla kvinnor. Resultatet av preoperativ M2 kommer inte att vara tillgängligt för kirurgen i det ögonblick då M1 utförs. Om PONSUI-förutsägelsetestet som patienten randomiserats till är positivt kommer vi att utföra den antiinkontinensprocedur som valts av patienten (1. retropubic midurethral sling (MUS), eller 2. periurethral bulking-injektioner) efter POP-reparationen. Placering av MUS och periuretrala bulkinginjektioner kommer att följa standardiserad rapporterad teknik. Efter det kirurgiska ingreppet kommer en Foley-kateter eller suprapubisk kateter att föras in och tas bort på postoperativ dag ett. Efter kateteravlägsnande finns en prövning av void-protokollet på plats på våra institutioner. Om den resterande volymen efter void med blåsskannern är över 250 ml, sätts Foley-katetern in igen och lämnas på plats i en vecka (eller så kommer den suprapubiska katetern att behållas i en vecka), medan profylaktisk antibiotika ges.

Randomisering:

För att åtgärda potentiella obalanser mellan studiegrupper kommer ett datorgenererat (SAS version 9.4) randomiseringsschema att stratifieras efter kirurg (3-5 olika kirurger) och vilken typ av inkontinensförfarande som väljs (1. MUS, 2. Bulking), med slumpmässiga blockstorlekar på 2 eller 4, med ett tilldelningsförhållande på 1:1. För att säkerställa att allokeringen döljs kommer forskningsassistenten först att verifiera behörighet och informerat samtycke och sedan tilldela ett studie-ID till varje deltagare. Före det kirurgiska ingreppet kommer forskningsassistenten att lägga in denna information plus typen av kirurg och inkontinensingrepp i ett automatiserat gränssnitt som utarbetats av statistikern. Resultatet av randomisering kommer att vara tillgängligt för kirurgen endast i operationssalen (OR), efter att både den preoperativa M2 och den intraoperativa M1 har utförts. Närmare bestämt kommer primärkirurgen att bli blind tills omedelbart efter att M1 har utförts och resultatet registreras. Forskningsassistenten kommer att ha lämnat ett kuvert till randomiseringsgruppen i operationsavdelningen innan proceduren påbörjas. Detta kuvert kommer att öppnas efter att M1 har utförts. Resultatet av M2 kommer också att finnas tillgängligt om kvinnan randomiseras till grupp B.

Övervägande av provstorlek:

Cirka 200 patienter genomgår POP-kirurgisk reparation per år i de två centra där studien kommer att genomföras. För pilotstudien planerar vi att rekrytera 100 kvalificerade patienter (50 per grupp) till studien med ytterligare 10 % beräknad bortfallsfrekvens för totalt 110 patienter (55 per grupp). Så vitt vi vet finns det ingen tidigare studie som skulle tillåta oss att utföra lämpliga beräkningar av urvalsstorlek. För att göra det skulle vi behöva en uppskattning av graden av subjektiv PONSUI efter intraoperativ Crede-manöver (M1) vid 6 veckor och 6 månader. Det är ett av syftena med detta pilotprojekt att fastställa en sådan parameter för planering av en framtida randomiserad kontrollerad studie. Frekvensen av subjektiv PONSUI efter preoperativt stresstest för prolapsreduktion (M2) varierar runt 14 %, 54 %, 17 %, 26 % för positiva tester med och utan antiinkontinenskirurgi och för negativa tester med respektive utan antiinkontinenskirurgi. Vi uppskattar därför en total andel på 30 % PONSUI med användning av det preoperativa stresstestet för prolapsreduktion. I avsaknad av en välgrundad gissning har vi verifierat att med vår urvalsstorlek (50 i varje grupp) kunde den minimala signifikanta skillnaden på 22 % (30 % mot 8 %) mellan två gruppers PONSUI-frekvenser upptäckas med en styrka på minst 80 % med Pearson chi-kvadrat och en konfidensnivå på α = 0,05. Dessutom kommer en uppsättning relevanta baslinjeobalanser att fördefinieras (rekryteringsställe och prolapsstadium "II vs III-IV") och en stratifierad randomisering kommer att utföras.

Datainsamling Variabler som samlas in kommer att inkludera ålder, medicinering (inklusive hormonbehandling), rökstatus, diabetes, tidigare obstetrisk historia (inklusive paritet, vaginala förlossningar och kejsarsnitt), tidigare operation för POP (typ), tidigare hysterektomi, menopausal status, dagtidsfrekvens och natturi. Patienten kommer också att besvara validerade frågeformulär om urinvägssymtom och påverkan på livskvalitet, inklusive: 1. Urinary Distress Inventory (UDI-6) och 2. Urinary Impact Questionnaire (UIQ-7).

Vid baslinjen kommer den fysiska undersökningen att utföras av en av de tre deltagande urogynekologerna eller en av urogynekologerna. Det kommer att inkludera POP-Q-utvärdering, bedömning av genitourinär atrofi, myofascial smärta (smärta vid palpation av vaginalmusklerna) och det preoperativa stresstestet för prolapsreduktion (M2) för alla kvinnor (positiv/negativ). Efter undersökningen kommer kvinnor att uppmanas att kissa och vi kommer att uppskatta restvolymen efter hålrummet (urin kvar i urinblåsan efter en urinering) med en blåsscanner.

I ögonblicket för operationen för att korrigera POP kommer alla kvinnor att ha en Crede-manöverbedömning (M1). Resultatet av testet kommer att noteras (positivt/negativt). Information som samlas in vid tidpunkten för operationen kommer att inkludera datum, typ av operation, typ av anestesi (allmän eller regional), beräknad blodförlust, perioperativa komplikationer (som perforering av urinblåsan och urinröret eller blödning). Postoperativa komplikationer såsom postoperativ urinretention (användning av Foley/suprapubisk kateter i sju dagar eller mer) och urinvägsinfektion kommer också att registreras.

Kvinnor kommer att följa den vanliga postoperativa besökskalendern som används på våra institutioner (besök 6 veckor och 6 månader efter operationen). De kommer att fylla i samma två frågeformulär (UDI-6 och UIQ-7) som de besvarade i början av studien. En blindad urogynekolog eller en stipendiat inom urogynekologi kommer att utföra en undersökning. Mängden urin i urinblåsan kommer att uppskattas med en blåsscanner. Ett hoststresstest kommer att göras med en uppskattad mängd mellan 250-350 ml urin. Patienten kommer att bli ombedd att dricka vatten om urinblåsan inte är tillräckligt full. Kvinnorna måste hosta kraftigt i ryggläge. Granskaren kommer att notera om han ser urinläckage (positivt test) eller inte (negativt test). Han/hon kommer också att göra en vaginal undersökning för att notera prolapsstadiet (POP-Q), och om det finns några komplikationer inklusive mesherosion eller extrudering och viktig smärta.

Forskningsassistenten kommer att vara involverad vid tidpunkten för kvinnors rekrytering, för att säkerställa patientrandomisering, för att koordinera postoperativa undersökningar av en blindad granskare och för datainsamling.