Estudo CREDE: Manobra Intraoperatória de Crede Comparada ao Teste de Estresse de Redução de Prolapso Pré-operatório para Predizer Incontinência Urinária de Novo Esforço Pós-operatória (PONSUI) no Momento da Cirurgia de Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP)

Objetivo primário

• Avaliar a viabilidade de um estudo piloto para testar esta hipótese com o objetivo de realizar um ensaio completo (cálculo do tamanho da amostra, validação dos instrumentos utilizados, processos de randomização)
• Estimar a taxa de PONSUI subjetiva em 6 semanas e em 6 meses em mulheres continentes submetidas a reparo cirúrgico de POP, onde uma manobra de Crede intraoperatória positiva (M1) versus um teste de estresse de redução de prolapso pré-operatório positivo (M2) são usados ​​para selecionar candidatos para anti -procedimento de incontinência (1. sling retropúbico miduretral (MUS) ou 2. injeções de volume periuretrais)

Objetivos secundários

I. Comparar a taxa estimada de PONSUI objetivo em 6 semanas e em 6 meses (conforme determinado pelo teste de estresse da tosse) em mulheres continentes submetidas a reparo cirúrgico de POP onde uma manobra de Crede intraoperatória positiva (M1) versus um teste de estresse de redução de prolapso pré-operatório positivo (M2) são usados ​​para selecionar candidatos para o procedimento anti-incontinência concomitante II. Comparar a taxa de sintomas urinários e o efeito na qualidade de vida em 6 semanas e 6 meses entre M1 e M2, por Inventário de Dificuldade Urinária (UDI-6) e Questionário de Impacto Urinário (UIQ-7) III. Descrever o risco de complicações em pacientes com ambas as manobras (M1, M2), incluindo perfuração da bexiga, disfunção miccional, infecção do trato urinário e exposição da tela IV. Avaliar a taxa de concordância/discordância de M1 e M2 para comparar os valores preditivos subjetivos e objetivos de PONSUI de ambas as manobras por resultados de teste e por procedimento anti-incontinência

Metodologia

Este é um estudo piloto randomizado controlado de dois grupos paralelos, em uma amostra de 110 mulheres continentes submetidas à correção cirúrgica de prolapso de órgão pélvico (POP) sintomático. A amostra será retirada de mulheres que se apresentam a três uroginecologistas no hospital St-Mary e no Centro de Saúde da Universidade McGill (MUHC).

Intervenção:

Os pacientes serão randomizados em dois grupos, alocados na proporção de 1:1. Todos os participantes serão submetidos a ambos os métodos para avaliar seu risco de PONSUI. O método 1 (M1) consiste na manobra de Crede intraoperatória. O método 2 (M2) consiste em um teste de estresse pré-operatório para redução do prolapso. No grupo A: Um M1 positivo determinará a realização do procedimento anti-incontinência. No grupo B: Um M2 positivo determinará a realização do procedimento anti-incontinência.

Procedimento Cirúrgico Em ambos os grupos, as mulheres terão sua cirurgia planejada para correção do POP sob anestesia espinhal (regional) ou geral. O reparo do POP seguido do M1 será realizado para todas as mulheres. O resultado do M2 pré-operatório não estará disponível para o cirurgião no momento da realização do M1. Se o teste de predição PONSUI para o qual o paciente foi randomizado for positivo, realizaremos o procedimento anti-incontinência selecionado pelo paciente (1. sling retropúbico médio uretral (MUS), ou 2. injeções periuretrais de volume) após o reparo POP. A colocação de MUS e injeções de volume periuretral seguirá a técnica relatada padronizada. Após o procedimento cirúrgico, um cateter de Foley ou cateter suprapúbico será inserido e removido no primeiro dia de pós-operatório. Após a remoção do cateter, um protocolo de teste de anulação está em vigor em nossas instituições. Se o volume residual pós-miccional pelo scanner da bexiga for superior a 250 mL, o cateter de Foley será reinserido e deixado no local por uma semana (ou o cateter suprapúbico será mantido por uma semana), enquanto antibióticos profiláticos são administrados.

Randomization:

Para abordar possíveis desequilíbrios entre os grupos de estudo, um cronograma de randomização gerado por computador (SAS versão 9.4) será estratificado por cirurgião (3-5 cirurgiões diferentes) e tipo de procedimento de incontinência escolhido (1. MUS, 2. Bulking), usando tamanhos de bloco aleatórios de 2 ou 4, com uma taxa de alocação de 1:1. Para garantir a ocultação da alocação, o assistente de pesquisa primeiro verificará a elegibilidade e o consentimento informado e, em seguida, atribuirá uma identificação do estudo a cada participante. Antes do procedimento cirúrgico, o assistente de pesquisa inserirá essas informações mais o cirurgião e o tipo de procedimento de incontinência em uma interface automatizada preparada pelo estatístico. O resultado da randomização estará disponível para o cirurgião somente na sala cirúrgica (SO), após a realização tanto do M2 pré-operatório quanto do M1 intraoperatório. Especificamente, o cirurgião principal ficará cego até imediatamente após a realização do M1 e o resultado registrado. O assistente de pesquisa terá deixado um envelope com o grupo de randomização na sala de cirurgia antes do início do procedimento. Este envelope será aberto após a execução do M1. O resultado de M2 ​​também estará disponível se a mulher for randomizada para o grupo B.

Consideração do tamanho da amostra:

Aproximadamente 200 pacientes são submetidos à cirurgia de reparo cirúrgico do POP por ano nos dois centros onde o estudo será realizado. Para o estudo piloto, estamos planejando recrutar 100 pacientes elegíveis (50 por grupo) para o estudo com uma taxa de abandono estimada de 10% para um total geral de 110 pacientes (55 por grupo). Até onde sabemos, não existe nenhum estudo anterior que nos permita realizar os cálculos apropriados do tamanho da amostra. Para fazer isso, precisaríamos de alguma estimativa da taxa de PONSUI subjetiva após a manobra intraoperatória de Crede (M1) em 6 semanas e 6 meses. É um dos propósitos deste projeto piloto determinar tal parâmetro para o planejamento de um futuro estudo randomizado controlado. A taxa de PONSUI subjetiva após o teste de estresse pré-operatório de redução do prolapso (M2) varia em torno de 14%, 54%, 17%, 26% para testes positivos com e sem cirurgia anti-incontinência e para testes negativos com e sem cirurgia anti-incontinência, respectivamente. Assim, estimamos uma taxa geral de 30% PONSUI com o uso do teste de estresse de redução de prolapso pré-operatório. Na ausência de um palpite fundamentado, verificamos que, com o tamanho da nossa amostra (50 em cada grupo), a diferença significativa mínima de 22% (30% vs 8%) entre as taxas de PONSUI de dois grupos pode ser detectada com um poder de pelo menos 80% usando o qui-quadrado de Pearson e um nível de confiança de α = 0,05. Além disso, um conjunto de desequilíbrios basais relevantes será pré-especificado (local de recrutamento e estágio de prolapso "II vs III-IV") e uma randomização estratificada será realizada.

Coleta de dados As variáveis ​​coletadas incluirão idade, medicação (incluindo terapia hormonal), tabagismo, diabetes, história obstétrica anterior (incluindo paridade, partos vaginais e cesáreas), cirurgia anterior para POP (tipo), histerectomia anterior, estado de menopausa, frequência diurna e noctúria. O paciente também responderá a questionários validados sobre sintomas urinários e impacto na qualidade de vida, incluindo: 1. Inventário de Dificuldade Urinária (UDI-6) e 2. Questionário de Impacto Urinário (UIQ-7).

No início, o exame físico será realizado por um dos três uroginecologistas participantes ou um dos uroginecologistas. Incluirá avaliação POP-Q, avaliação de atrofia geniturinária, dor miofascial (dor à palpação dos músculos vaginais) e teste de estresse pré-operatório para redução do prolapso (M2) para todas as mulheres (positivo/negativo). Após o exame, as mulheres serão solicitadas a urinar e estimaremos o volume residual pós-miccional (urina deixada na bexiga após a micção) com um scanner de bexiga.

No momento da cirurgia para correção do POP, todas as mulheres passarão por uma avaliação da manobra de Crede (M1). O resultado do teste será anotado (positivo/negativo). As informações coletadas no momento da cirurgia incluirão data, tipo de cirurgia, tipo de anestesia (geral ou regional), perda sanguínea estimada, complicações perioperatórias (como perfuração ou hemorragia da bexiga e uretra). Complicações pós-operatórias como retenção urinária pós-operatória (uso de Foley/cateter suprapúbico por sete dias ou mais) e infecção do trato urinário também serão registradas.

As mulheres seguirão o calendário de visitas pós-operatórias usual em nossas instituições (visita 6 semanas e 6 meses após a cirurgia). Eles preencherão os mesmos dois questionários (UDI-6 e UIQ-7) que responderam no início do estudo. Um uroginecologista cego ou um colega em uroginecologia realizará um exame. A quantidade de urina na bexiga será estimada com um scanner de bexiga. Um teste de estresse de tosse será feito com uma quantidade estimada entre 250-350 mL de urina. O paciente será solicitado a beber água se a bexiga não estiver cheia o suficiente. As mulheres têm que tossir fortemente enquanto estão em decúbito dorsal. O examinador observará se vê vazamento de urina (teste positivo) ou não (teste negativo). Ele/ela também fará um exame vaginal para observar o estágio de prolapso (POP-Q) e se houver alguma complicação, incluindo erosão ou extrusão da malha e dor importante.

O assistente de pesquisa estará envolvido no momento do recrutamento das mulheres, para garantir a randomização das pacientes, para coordenar os exames pós-operatórios por um examinador cego e para a coleta de dados.