開胸手術後の両側胸筋肋間筋膜面ブロック (PIFB)

心臓手術後の痛みはさまざまな要因によって引き起こされます。胸骨切開、胸壁の収縮、心膜の開口、内乳房動脈の採取、伏在静脈の採取、壁側胸膜の外科的操作、胸腔チューブの挿入、および手術中に発生するその他の筋骨格系外傷。

心臓手術後の痛みは主に胸骨切開によるもので、そのピークは手術後の最初の 2 日間です。 胸骨切開術後の痛みは患者にとってあまり耐えられず、せん妄、高血圧、頻脈、不整脈、呼吸器合併症、持続的な術後疼痛などの有害な術後事象を伴う場合があります。

一般に、心臓手術後の疼痛管理はアヘン性鎮痛薬を使用して行われています。 しかし、アヘン剤には、吐き気、便秘、嘔吐、めまい、精神錯乱、呼吸抑制などの用量に関連した副作用があり、患者の回復に影響を及ぼし、手術後の退院を遅らせる可能性があります。

胸筋肋間筋膜ブロック (PIFB) は、乳房手術中の麻酔のために de la Torre らによって最近導入されました。 局所麻酔薬は、大胸筋と胸骨の外側の肋間筋を隔てる筋膜面に浸透して、肋間神経の前皮枝を麻酔します。

胸筋肋間筋膜面ブロックは、胸横筋面ブロックと同様に、両側1回の注射で第2皮膚分節から第6皮膚分節までの肋間神経前枝をカバーできます。

麻酔管理: すべての患者は術前に検査を受け、全血球数、凝固プロファイル、腎機能および電解質について検査されます。 心電図検査、胸部レントゲン検査、心エコー検査が定期的に行われます。 CABGの準備ができている患者には、冠状動脈造影および頸動脈二本鎖造影が要求されます。

患者には手術当日の朝に10mgのモルヒネを筋肉内注射する前投薬が行われます。 麻酔導入前に、5 誘導心電図システムを適用して心拍数、リズム、ST セグメント (II 誘導と V5 誘導) を監視します。 パルスオキシメーターのプローブが取り付けられ、末梢静脈カニューレが配置されます。 動脈圧の測定と採血のために、局所麻酔下で 20 G カニューレが右または左の橈骨動脈に挿入されます。 全身麻酔は、ミダゾラム 2 ～ 5 mg、フェンタニル (10 μg/kg)、プロポフォール (3 ～ 4 mg/kg)、続いてアトラクリウム (0.5 mg/kg) によって導入されます。

気管に挿管され、患者は正常炭酸ガスを達成するために空気中の酸素で機械的に換気されます。 これは橈骨動脈血液ガス分析によって確認されます。 食道温度プローブとフォーリーカテーテルも配置されます。

薬物注入の場合、トリプルルーメン中心静脈カテーテルが右内頸静脈を介して挿入されます。

麻酔は、筋肉弛緩を継続するために、吸入イソフルラン 0.4 ～ 1% および 0.5 mg/kg/h の速度でのアトラクリウム注入によって維持されます。 体外循環中、患者はアトラクリウム注入に加えて、100～200 mg/h の速度でプロポフォール注入を受けます。

心肺バイパス（CPB）を開始する前に、患者は480秒を超える活性化凝固時間を達成するために、トラネキサム酸（2 g）とヘパリン（300〜500単位/kg体重）を静脈内投与されます。 CPBは、上行大動脈カニューレと2段階右心房カニューレを介して導入されます。 CPB (ポンプ血流: 2.4 l/min/m2) の前、最中、および後では、平均動脈圧が 60 mmHg を超えるように調整されます。 心停止は、低温順行性血液心停止または温間欠的順行性晶質心停止によって誘発されます。 乳酸が豊富なリンゲル液は、必要に応じてリザーバー容量を維持するために CPB 回路に追加され、ヘモグロビン濃度が 7 g/dl 未満に低下した場合には濃厚赤血球が追​​加されます。

患者を37℃に再加温し、CPBから分離した後、硫酸プロタミン(1:1)によるヘパリンの逆転と胸骨閉鎖が達成されます。

手術後、すべての患者は集中治療室 (ICU) に移され、術後の痛みの管理と換気のための施設の ICU プロトコルに従って管理されます。 術後の鎮痛プロトコルには、必要に応じて、静脈内モルヒネまたはモルヒネ等量の 5 ～ 10 mg/kg ボーラスの使用が含まれます。 投与の基準は、過度の頻脈の形での交感神経刺激の兆候、平均動脈圧の上昇（ベースラインから＞２０％の上昇）となる。

気管抜管は、患者が以下の基準を満たした場合に行われます：覚醒/覚醒可能、血行力学的に安定、活動性出血なし、末梢が温かく、FiO2 < 0.5 で動脈血液ガスが良好、人工呼吸器の圧力サポートが 10 Cm H2O に低下、ポジティブエンド呼気圧力 5 ～ 7 CmH2O、電解質異常なし、変力性サポートは最小限、または変力性サポートの増加なし。

統計分析 サンプルサイズは (G power version 3) を使用して計算されました。 患者の最小サンプルサイズは、パワーレベル0.90、アルファレベル0.05、および介入後のモルヒネ消費における2つのグループ間の差として30％を得るために必要な各グループの31人でした。 追跡ができないという問題を克服するために、計算されたサンプル サイズは 10% 増加し、各グループで 35 に達しました。