Bilateraler Pecto-Intercostal-Fascial-Plane-Block nach Operationen am offenen Herzen (PIFB)

Schmerzen nach einer Herzoperation werden durch viele Faktoren verursacht; Sternotomie, Brustwandretraktion, Öffnung des Perikards, Entnahme der inneren Brustarterie, Entnahme der Vena saphena, chirurgische Manipulation der Pleura parietalis, Einführung einer Thoraxdrainage und andere Muskel-Skelett-Trauma, die während der Operation auftreten.

Die Schmerzen nach einer Herzoperation werden hauptsächlich auf die Sternotomie zurückgeführt und erreichen ihren Höhepunkt in den ersten zwei Tagen nach der Operation. Schmerzen nach der Sternotomie werden von den Patienten nicht gut vertragen und können mit unerwünschten postoperativen Ereignissen wie Delirium, Bluthochdruck, Tachykardie, Arrhythmie, Atemwegskomplikationen und anhaltenden postoperativen Schmerzen einhergehen.

In der Regel wird die Schmerzbehandlung nach einer Herzoperation durch den Einsatz von Opiatanalgetika erreicht. Allerdings haben Opiate einige dosisabhängige Nebenwirkungen wie Übelkeit, Verstopfung, Erbrechen, Schwindel, geistige Verwirrung und Atemdepression, die die Genesung des Patienten beeinträchtigen und die Entlassung nach der Operation verzögern können.

Der pekto-interkostale Faszienblock (PIFB) wurde kürzlich von de la Torre et al. zur Anästhesie bei Brustoperationen eingeführt. Lokalanästhetikum wird in die interfasziale Ebene infiltriert, die den großen Brustmuskel und die Interkostalmuskeln seitlich des Brustbeins trennt, um die vorderen Hautäste der Interkostalnerven zu betäuben.

Der Block der pekto-interkostalen Faszienebene kann die vorderen Äste der Interkostalnerven vom 2. bis 6. Dermatom mit einer einzigen Injektion beidseitig abdecken, genau wie der Block der transversalen Brustmuskelebene.

Anästhesiemanagement: Alle Patienten werden präoperativ untersucht und auf großes Blutbild, Gerinnungsprofil, Nieren- und Nierenfunktionen sowie Elektrolyte untersucht. Elektrokardiographie, Röntgenaufnahme des Brustkorbs und Echokardiographie werden routinemäßig durchgeführt. Bei Patienten, die auf CABG vorbereitet sind, werden eine Koronarangiographie und ein Duplex der Halsschlagader erforderlich sein.

Der Patient erhält am Morgen der Operation eine Prämedikation durch intramuskuläre Injektion von 10 mg Morphin. Vor Einleitung der Narkose wird ein Elektrokardiographiesystem mit fünf Ableitungen eingesetzt, um Herzfrequenz, Rhythmus und ST-Segmente (Ableitungen II und V5) zu überwachen. Es wird eine Pulsoximetersonde angebracht und eine periphere Venenkanüle platziert. Zur Messung des arteriellen Drucks und zur Blutentnahme wird unter örtlicher Betäubung eine 20-G-Kanüle in die rechte oder linke Arteria radialis eingeführt. Die Vollnarkose wird durch Midazolam 2–5 mg, Fentanyl (10 μg/kg), Propofol (3–4 mg/kg) eingeleitet, gefolgt von Atracurium (0,5 mg/kg).

Die Luftröhre wird intubiert, die Patienten werden mechanisch mit Luftsauerstoff beatmet, um eine Normokarbie zu erreichen. Dies wird durch eine radiale arterielle Blutgasanalyse bestätigt. Außerdem werden eine Ösophagus-Temperatursonde und ein Foley-Katheter platziert.

Zur Medikamenteninfusion wird ein dreilumiger Zentralvenenkatheter über die rechte Vena jugularis interna eingeführt.

Die Anästhesie wird durch inhaliertes Isofluran 0,4 bis 1 % und eine Atracurium-Infusion mit einer Geschwindigkeit von 0,5 mg/kg/h zur weiteren Muskelentspannung aufrechterhalten. Während der extrakorporalen Zirkulation erhalten die Patienten zusätzlich zur Atracurium-Infusion eine Propofol-Infusion mit einer Rate von 100–200 mg/h.

Vor Beginn des kardiopulmonalen Bypasses (CPB) erhalten die Patienten intravenös Tranexamsäure (2 g) und Heparin (300–500 Einheiten/kg Körpergewicht), um eine aktivierte Gerinnungszeit von > 480 s zu erreichen. Die CPB wird über eine aufsteigende Aortenkanüle und eine zweistufige rechte Vorhofkanüle eingeleitet. Vor, während und nach CPB (Pumpblutfluss: 2,4 l/min/m2) wird der mittlere arterielle Druck auf über 60 mmHg eingestellt. Ein Herzstillstand wird durch kalte antegrade Blutkardioplegie oder warme intermittierende antegrade kristalloide Kardioplegie induziert. Mit Laktat angereicherte Ringer-Lösung wird dem CPB-Kreislauf hinzugefügt, um bei Bedarf das Reservoirvolumen aufrechtzuerhalten, und gepackte rote Blutkörperchen werden hinzugefügt, wenn die Hämoglobinkonzentration auf weniger als 7 g/dl sinkt.

Nach der Wiedererwärmung des Patienten auf 37 °C und der Trennung vom CPB wird eine Umkehrung von Heparin durch Protaminsulfat (1:1) und ein Sternumverschluss erreicht.

Alle Patienten werden dann nach der Operation auf die Intensivstation verlegt und mit dem ICU-Protokoll der Einrichtung zur postoperativen Schmerzbehandlung und Beatmung behandelt. Das postoperative Analgesieprotokoll umfasst die Verwendung von intravenösem Morphin oder einer Morphinäquivalentdosis von 5 bis 10 mg/kg Bolus je nach Bedarf. Kriterien für die Verabreichung sind Anzeichen einer sympathischen Stimulation in Form einer übermäßigen Tachykardie, eines Anstiegs des mittleren arteriellen Drucks (Anstieg um > 20 % gegenüber dem Ausgangswert).

Eine Trachealextubation wird durchgeführt, wenn der Patient die folgenden Kriterien erfüllt: wach/weckbar, hämodynamisch stabil, keine aktive Blutung, warme Peripherie und zufriedenstellendes arterielles Blutgas mit einem FiO2 < 0,5, Druckunterstützung am Beatmungsgerät auf 10 cm H2O reduziert, positives Ende Exspiratorischer Druck 5-7 CmH2O, keine Elektrolytanomalien, minimale inotrope Unterstützung oder keine Eskalation der inotropen Unterstützung.

Statistische Analyse Die Stichprobengröße wurde mit (G-Power Version 3) berechnet. Die minimale Stichprobengröße der Patienten betrug 31 in jeder Gruppe, die erforderlich waren, um einen Leistungswert von 0,90, einen Alphawert von 0,05 und 30 % als Unterschied zwischen den beiden Gruppen im Morphinkonsum nach der Intervention zu erreichen. Um das Problem des Verlusts der Nachbeobachtung zu überwinden, wurde die berechnete Stichprobengröße um 10 % auf 35 in jeder Gruppe erhöht.