Bilateral Pecto Intercostal Fascial Plane Block efter öppna hjärtoperationer (PIFB)

Smärta efter hjärtkirurgi orsakas av många faktorer; sternotomi, indragning av bröstväggen, öppning av hjärtsäcken, skörd av inre bröstartär, skörd av vena saphenous, kirurgisk manipulation av parietal pleura, införande av bröstslang och annat muskuloskeletalt trauma som uppstår under operation.

Smärtan efter hjärtkirurgi hänför sig främst till sternotomi, med sin topp under de första två dagarna efter operationen. Poststernotomismärta tolereras inte väl av patienter och kan åtföljas av negativa postoperativa händelser inklusive delirium, högt blodtryck, takykardi, arytmi, respiratoriska komplikationer och ihållande postoperativ smärta.

Vanligtvis har smärtbehandling efter hjärtkirurgi uppnåtts med analgetika på opiat. Opiater har dock vissa dosrelaterade biverkningar som illamående, förstoppning, kräkningar, yrsel, mental förvirring och andningsdepression, vilket kan påverka patientens återhämtning och kan fördröja flytningar efter operationen.

Pecto-intercostal fascial block (PIFB) introducerades nyligen av de la Torre et al för anestesi under bröstkirurgi. Lokalbedövningsmedel infiltreras i det interfasciala planet som separerar pectoralis major och de interkostala musklerna lateralt om bröstbenet för att bedöva de främre kutana grenarna av de interkostala nerverna.

Det pekto-interkostala fasciaplansblocket kan täcka främre grenar av de interkostala nerverna från 2:a till 6:e dermatomen med en enda injektion bilateralt, samma som det transversus bröstmuskelplanet.

narkosbehandling: Alla patienter kommer att undersökas preoperativt och undersökas med fullständigt blodvärde, koagulationsprofil, njur- och njurfunktioner och elektrolyter. Elektrokardiografi, lungröntgen och ekokardiografi kommer att göras rutinmässigt. Koronar angiografi och halspulsåderduplex kommer att efterfrågas hos patienter förberedda för CABG.

Patienten kommer att premedicineras genom intramuskulär injektion av 10 mg morfin på morgonen efter operationen. Innan induktion av anestesi kommer ett elektrokardiografisystem med fem avledningar att användas för att övervaka hjärtfrekvens, rytm och ST-segment (avledningar II och V5). En pulsoximetersond kommer att fästas och en perifer venkanyl kommer att placeras. För mätning av artärtryck och blodprovstagning, kommer en 20 G kanyl att föras in i antingen höger eller vänster radiell artär under lokalbedövning. Allmän anestesi kommer att induceras av midazolam 2-5 mg, fentanyl (10 μg/kg), propofol (3-4 mg/kg), följt av atracurium (0,5 mg/kg).

Luftstrupen kommer att intuberas, patienterna ventileras mekaniskt med syre i luften för att uppnå normokarbi. Detta kommer att bekräftas genom radiell arteriell blodgasanalys. En esofagustemperatursond och en Foley-kateter kommer också att placeras.

För läkemedelsinfusion kommer en central venkateter med trippellumen att föras in via den högra inre halsvenen.

Anestesin kommer att upprätthållas av inhalerad isofluran 0,4 till 1 % och atracuriuminfusion med en hastighet av 0,5 mg/kg/h för fortsatt muskelavslappning. Under extrakorporeal cirkulation kommer patienter att få propofolinfusion med en hastighet av 100-200 mg/h utöver atracuriuminfusion.

Före påbörjad kardiopulmonell bypass (CPB) kommer patienterna att få intravenöst tranexamsyra (2 g) och heparin (300-500 enheter/kg kroppsvikt) för att uppnå en aktiverad koaguleringstid > 480 s. CPB kommer att inledas via en uppåtgående aortakanyl och en tvåstegs höger förmakskanyl. Före, under och efter CPB (pumpblodflöde: 2,4 l/min/m2) kommer medelartärtrycket att justeras till att överstiga 60 mmHg. Hjärtstopp kommer att induceras med kall antegrad blodkardioplegi eller varm intermittent antegrad kristalloid kardioplegi. Laktatberikad Ringers lösning kommer att tillsättas till CPB-kretsen för att behålla reservoarvolymen vid behov, och packade röda blodkroppar kommer att tillsättas när hemoglobinkoncentrationen minskar till mindre än 7 g/dl.

Efter återuppvärmning av patienten till 37°C och separation från CPB uppnås reversering av heparin med protaminsulfat (1:1) och bröstbensstängning.

Alla patienter kommer sedan att flyttas till intensivvårdsavdelningen (ICU) efter operationen och hanteras med institutionens ICU-protokoll för postoperativ smärtbehandling och ventilation. Det postoperativa analgesiprotokollet innebär användning av intravenöst morfin eller morfinekvivalent dos på 5 till 10 mg/kg bolus efter behov. Kriterier för administrering kommer att vara tecken på sympatisk stimulering i form av onödig takykardi, en ökning av medelartärtrycket (ökning med >20 % från baslinjen).

Trakeal extubation kommer att utföras när patienten uppfyllde följande kriterier: vaken/arousable, hemodynamiskt stabil, ingen aktiv blödning, varma periferier och tillfredsställande arteriell blodgas med en FiO2 < 0,5, tryckstöd på ventilator reducerat till 10 Cm H2O, Positiv End Utandningstryck 5-7 CmH2O, inga elektrolytavvikelser, minimalt inotropt stöd eller ingen eskalering av inotropt stöd.

Statistisk analys Provstorleken beräknades med (G power version 3). Den minimala provstorleken på patienter var 31 i varje grupp som behövdes för att få effektnivån 0,90, alfanivån 0,05 och 30 % som en skillnad mellan de två grupperna i morfinkonsumtionen efter interventionen. För att övervinna problemet med förlust av uppföljning ökades den beräknade urvalsstorleken med 10 % för att nå 35 i varje grupp.