Blocco bilaterale del piano fasciale pecto intercostale dopo interventi chirurgici a cuore aperto (PIFB)

Il dolore dopo un intervento di cardiochirurgia è causato da molti fattori; sternotomia, retrazione della parete toracica, apertura del pericardio, prelievo dell'arteria mammaria interna, prelievo della vena safena, manipolazione chirurgica della pleura parietale, inserimento del tubo toracico e altri traumi muscoloscheletrici che si verificano durante l'intervento chirurgico.

Il dolore post intervento cardiochirurgico è attribuito principalmente alla sternotomia, con il suo apice nei primi due giorni dopo l'intervento. Il dolore poststernotomico non è ben tollerato dai pazienti e può essere accompagnato da eventi postoperatori avversi tra cui delirio, ipertensione, tachicardia, aritmia, complicanze respiratorie e dolore postoperatorio persistente.

Comunemente la gestione del dolore dopo la cardiochirurgia è stata ottenuta utilizzando analgesici oppiacei. Tuttavia, gli oppiacei hanno alcuni effetti collaterali correlati alla dose come nausea, costipazione, vomito, vertigini, confusione mentale e depressione respiratoria, che possono influenzare il recupero del paziente e ritardare la dimissione dopo l'intervento chirurgico.

Il blocco fasciale pecto-intercostale (PIFB) è stato recentemente introdotto da de la Torre et al per l'anestesia durante la chirurgia del seno. L'anestetico locale viene infiltrato nel piano interfasciale che separa il grande pettorale ei muscoli intercostali laterali allo sterno per anestetizzare i rami cutanei anteriori dei nervi intercostali.

Il blocco del piano fasciale pecto-intercostale può coprire i rami anteriori dei nervi intercostali dal 2° al 6° dermatoma con una singola iniezione bilaterale, come il blocco del piano del muscolo toracico trasverso.

gestione anestesiologica: tutti i pazienti saranno esaminati preoperatoriamente e studiati mediante esame emocromocitometrico completo, profilo di coagulazione, funzionalità renale e renale ed elettroliti. L'elettrocardiografia, la radiografia del torace e l'ecocardiografia saranno eseguiti di routine. L'angiografia coronarica e il duplex arterioso carotideo saranno richiesti nei pazienti preparati per CABG.

Il paziente verrà premedicato mediante iniezione intramuscolare di 10 mg di morfina la mattina dell'operazione. Prima dell'induzione dell'anestesia, verrà applicato un sistema di elettrocardiografia a cinque derivazioni per monitorare la frequenza cardiaca, il ritmo e i segmenti ST (derivazioni II e V5). Verrà attaccata una sonda per pulsossimetro e verrà posizionata una cannula venosa periferica. Per la misurazione della pressione arteriosa e il prelievo di sangue, verrà inserita una cannula da 20 G nell'arteria radiale destra o sinistra in anestesia locale. L'anestesia generale sarà indotta da midazolam 2-5 mg, fentanil (10 μg/kg), propofol (3-4 mg/Kg), seguito da atracurio (0,5 mg/kg).

La trachea sarà intubata, i pazienti saranno ventilati meccanicamente con ossigeno in aria in modo da raggiungere la normocapnia. Ciò sarà confermato dall'emogasanalisi arteriosa radiale. Verranno posizionati anche una sonda per la temperatura esofagea e un catetere di Foley.

Per l'infusione di farmaci, verrà inserito un catetere venoso centrale a triplo lume attraverso la vena giugulare interna destra.

L'anestesia sarà mantenuta mediante inalazione di isoflurano allo 0,4-1% e infusione di atracurio a una velocità di 0,5 mg/kg/h per un continuo rilassamento muscolare. Durante la circolazione extracorporea, i pazienti riceveranno un'infusione di propofol a una velocità di 100-200 mg/h in aggiunta all'infusione di atracurio.

Prima dell'inizio del bypass cardiopolmonare (CPB), i pazienti riceveranno acido tranexamico per via endovenosa (2 g) ed eparina (300-500 unità/kg di peso corporeo) per raggiungere un tempo di coagulazione attivato > 480 s. Il CPB sarà istituito tramite una cannula aortica ascendente e una cannula atriale destra a due stadi. Prima, durante e dopo il CPB (flusso sanguigno della pompa: 2,4 l/min/m2), la pressione arteriosa media sarà regolata per superare i 60 mmHg. L'arresto cardiaco sarà indotto con cardioplegia ematica anterograda fredda o cardioplegia cristalloide anterograda calda intermittente. La soluzione di Ringer arricchita in lattato verrà aggiunta al circuito CPB per mantenere il volume del serbatoio quando necessario e verranno aggiunti globuli rossi concentrati quando la concentrazione di emoglobina scende a meno di 7 g / dl.

Dopo aver riscaldato il paziente a 37°C e separato dal CPB, si otterrà l'inversione dell'eparina mediante protamina solfato (1:1) e la chiusura dello sterno.

Tutti i pazienti verranno quindi trasferiti all'unità di terapia intensiva (ICU) dopo l'intervento chirurgico e gestiti con il protocollo ICU dell'istituto per la gestione del dolore postoperatorio e la ventilazione. Il protocollo di analgesia postoperatoria prevede l'uso di morfina per via endovenosa o di una dose equivalente di morfina da 5 a 10 mg/kg in bolo, se necessario. I criteri per la somministrazione saranno segni di stimolazione simpatica sotto forma di tachicardia indebita, un aumento della pressione arteriosa media (aumento >20% rispetto al basale).

L'estubazione tracheale verrà eseguita quando il paziente soddisfa i seguenti criteri: sveglio/risvegliabile, emodinamicamente stabile, nessun sanguinamento attivo, periferie calde ed emogasanalisi arteriosa soddisfacente con una FiO2 <0,5, pressione di supporto sul ventilatore ridotta a 10 Cm H2O, estremità positiva Pressione espiratoria 5-7 CmH2O, nessuna anomalia elettrolitica, supporto inotropo minimo o nessuna escalation nel supporto inotropo.

Analisi statistica La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando (G power versione 3). La dimensione minima del campione di pazienti era di 31 in ciascun gruppo necessario per ottenere il livello di potenza 0,90, il livello alfa 0,05 e il 30% come differenza tra i due gruppi nel consumo di morfina dopo l'intervento. Per superare il problema della perdita del follow-up, la dimensione del campione calcolata è stata aumentata del 10% per raggiungere 35 in ciascun gruppo.