Bloc Plan Fascial Intercostal Pecto Bilatéral Après Chirurgies à Cœur Ouvert (PIFB)

La douleur après une chirurgie cardiaque est causée par de nombreux facteurs; sternotomie, rétraction de la paroi thoracique, ouverture du péricarde, prélèvement de l'artère mammaire interne, prélèvement de la veine saphène, manipulation chirurgicale de la plèvre pariétale, insertion d'un drain thoracique et autres traumatismes musculo-squelettiques survenant pendant la chirurgie.

La douleur consécutive à une chirurgie cardiaque est principalement attribuée à la sternotomie, avec un pic pendant les deux premiers jours après l'opération. La douleur post-sternotomie n'est pas bien tolérée par les patients et peut être accompagnée d'événements postopératoires indésirables, notamment délire, hypertension, tachycardie, arythmie, complications respiratoires et douleur post-chirurgicale persistante.

Généralement, la gestion de la douleur après une chirurgie cardiaque a été réalisée à l'aide d'analgésiques opiacés. Cependant, les opiacés ont des effets secondaires liés à la dose tels que nausées, constipation, vomissements, étourdissements, confusion mentale et dépression respiratoire, qui peuvent influencer le rétablissement du patient et retarder la sortie après la chirurgie.

Le bloc fascial pecto-intercostal (PIFB) a été récemment introduit par de la Torre et al pour l'anesthésie pendant la chirurgie mammaire. L'anesthésique local est infiltré dans le plan interfascial séparant le grand pectoral et les muscles intercostaux latéraux au sternum pour anesthésier les branches cutanées antérieures des nerfs intercostaux.

Le bloc du plan fascial pecto-intercostal peut recouvrir les branches antérieures des nerfs intercostaux du 2e au 6e dermatomes avec une seule injection bilatérale, comme le bloc du plan du muscle transverse thoracique.

prise en charge anesthésique : tous les patients seront examinés et investigués en préopératoire par numération globulaire complète, profil de coagulation, fonctions rénales et rénales et électrolytes. L'électrocardiographie, la radiographie pulmonaire et l'échocardiographie seront effectuées systématiquement. Une angiographie coronarienne et un duplex artériel carotidien seront demandés chez les patients préparés pour un pontage coronarien.

Le patient sera prémédiqué par injection intramusculaire de 10 mg de morphine le matin de l'opération. Avant l'induction de l'anesthésie, un système d'électrocardiographie à cinq dérivations sera appliqué pour surveiller la fréquence cardiaque, le rythme et les segments ST (dérivations II et V5). Une sonde d'oxymètre de pouls sera attachée et une canule veineuse périphérique sera placée. Pour la mesure de la pression artérielle et le prélèvement sanguin, une canule de 20 G sera insérée dans l'artère radiale droite ou gauche sous anesthésie locale. L'anesthésie générale sera induite par le midazolam 2-5 mg, le fentanyl (10 μg/kg), le propofol (3-4mg/Kg), suivi d'atracurium (0,5 mg/kg).

La trachée sera intubée, les patients seront ventilés mécaniquement avec de l'oxygène dans l'air afin d'atteindre une normocarbie. Ceci sera confirmé par l'analyse des gaz sanguins artériels radiaux. Une sonde de température oesophagienne et une sonde de Foley seront également placées.

Pour la perfusion de médicaments, un cathéter veineux central à triple lumière sera inséré via la veine jugulaire interne droite.

L'anesthésie sera maintenue par inhalation d'isoflurane 0,4 à 1 % et d'atracurium en perfusion à raison de 0,5 mg/kg/h pour une relaxation musculaire continue. Pendant la circulation extracorporelle, les patients recevront une perfusion de propofol à un débit de 100-200 mg/h en plus de la perfusion d'atracurium.

Avant le début du pontage cardio-pulmonaire (PCP), les patients recevront par voie intraveineuse de l'acide tranexamique (2 g) et de l'héparine (300-500 unités/kg de poids corporel) pour atteindre un temps de coagulation activé > 480 s. La CPB sera instituée via une canule aortique ascendante et une canule auriculaire droite à deux étages. Avant, pendant et après la CEC (débit sanguin de la pompe : 2,4 l/min/m2), la pression artérielle moyenne sera ajustée pour dépasser 60 mmHg. L'arrêt cardiaque sera induit par une cardioplégie sanguine antérograde froide ou une cardioplégie cristalloïde antérograde intermittente chaude. La solution de Ringer enrichie en lactate sera ajoutée au circuit CPB pour maintenir le volume du réservoir en cas de besoin, et des concentrés de globules rouges seront ajoutés lorsque la concentration d'hémoglobine diminuera à moins de 7 g/dl.

Après réchauffement du patient à 37 °C et séparation de la CPB, l'inversion de l'héparine par le sulfate de protamine (1 : 1) et la fermeture du sternum seront réalisées.

Tous les patients seront ensuite transférés à l'unité de soins intensifs (USI) après la chirurgie et gérés selon le protocole de l'USI de l'établissement pour la gestion de la douleur et la ventilation postopératoires. Le protocole d'analgésie postopératoire implique l'utilisation de morphine intraveineuse ou d'une dose équivalente de morphine de 5 à 10 mg/kg en bolus selon les besoins. Les critères d'administration seront des signes de stimulation sympathique sous la forme d'une tachycardie excessive, une augmentation de la pression artérielle moyenne (augmentation de > 20 % par rapport à la ligne de base).

L'extubation trachéale sera réalisée lorsque le patient répondra aux critères suivants : éveillé/éveillé, stable sur le plan hémodynamique, pas de saignement actif, périphéries chaudes et gaz du sang artériel satisfaisant avec une FiO2 < 0,5, aide inspiratoire sur ventilateur réduite à 10 cm H2O, fin positive Pression expiratoire 5-7 CmH2O, pas d'anomalies électrolytiques, support inotrope minimal ou pas d'augmentation du support inotrope.

Analyse statistique La taille de l'échantillon a été calculée à l'aide de (G power version 3). La taille minimale de l'échantillon de patients était de 31 dans chaque groupe nécessaire pour obtenir un niveau de puissance de 0,90, un niveau alpha de 0,05 et 30 % comme différence entre les deux groupes dans la consommation de morphine après l'intervention. Pour surmonter le problème de la perte de suivi, la taille calculée de l'échantillon a été augmentée de 10 % pour atteindre 35 dans chaque groupe.