Двусторонняя межреберная фасциально-плоскостная блокада грудной клетки после операций на открытом сердце (PIFB)

Боль после операции на сердце вызывается многими факторами; стернотомия, ретракция грудной клетки, вскрытие перикарда, забор внутренней грудной артерии, забор подкожной вены, хирургические манипуляции на париетальной плевре, введение плевральной дренажной трубки и другие скелетно-мышечные травмы, возникающие во время операции.

Боль после операции на сердце в основном связана со стернотомией, ее пик приходится на первые два дня после операции. Боль после стернотомии плохо переносится пациентами и может сопровождаться неблагоприятными послеоперационными явлениями, включая делирий, артериальную гипертензию, тахикардию, аритмию, респираторные осложнения и постоянную послеоперационную боль.

Обычно обезболивание после операции на сердце достигается с помощью опиоидных анальгетиков. Однако у опиатов есть некоторые дозозависимые побочные эффекты, такие как тошнота, запор, рвота, головокружение, спутанность сознания и угнетение дыхания, которые могут повлиять на выздоровление пациента и могут задержать выписку после операции.

Гекто-межреберная фасциальная блокада (PIFB) была недавно введена de la Torre и соавторами для анестезии во время операции на груди. Местный анестетик инфильтрируется в межфасциальную плоскость, разделяющую большую грудную и межреберные мышцы латеральнее грудины, для анестезии передних кожных ветвей межреберных нервов.

Блокада грудно-межреберной фасциальной плоскости может охватывать передние ветви межреберных нервов от 2-го до 6-го дерматома с помощью одной билатеральной инъекции, как и блокада поперечной грудной мышцы.

Анестезиологическое обеспечение: все пациенты будут предоперационно осмотрены и исследованы по общему анализу крови, коагуляционному профилю, почечной функции и электролитам. Электрокардиография, рентген грудной клетки и эхокардиография будут проводиться в плановом порядке. Коронарная ангиография и дуплексное сканирование сонных артерий потребуются у пациентов, подготовленных к АКШ.

Пациенту будет проведена премедикация внутримышечной инъекцией 10 мг морфина утром в день операции. Перед индукцией анестезии будет применяться система электрокардиографии с пятью отведениями для мониторинга частоты сердечных сокращений, ритма и сегментов ST (отведения II и V5). Будет присоединен датчик пульсоксиметра и установлена ​​периферическая венозная канюля. Для измерения артериального давления и забора крови под местной анестезией в правую или левую лучевую артерию вводят канюлю 20G. Общая анестезия будет вызвана мидазоламом 2-5 мг, фентанилом (10 мкг/кг), пропофолом (3-4 мг/кг), затем атракурием (0,5 мг/кг).

Будет интубирована трахея, пациенты будут переведены на искусственную вентиляцию легких кислородом воздуха до достижения нормокарбии. Это будет подтверждено анализом газов радиальной артериальной крови. Также будут установлены датчик температуры пищевода и катетер Фолея.

Для инфузии препарата через правую внутреннюю яремную вену вводят трехпросветный центральный венозный катетер.

Анестезия будет поддерживаться ингаляционным изофлураном 0,4–1% и инфузией атракурия со скоростью 0,5 мг/кг/ч для продолжительной мышечной релаксации. При искусственном кровообращении больные будут получать инфузию пропофола со скоростью 100-200 мг/ч в дополнение к инфузии атракурия.

Перед началом искусственного кровообращения (ИК) пациенты будут получать внутривенно транексамовую кислоту (2 г) и гепарин (300–500 ЕД/кг массы тела) для достижения активированного времени свертывания > 480 с. CPB будет начат через восходящую аортальную канюлю и двухэтапную правую предсердную канюлю. До, во время и после искусственного кровообращения (поток крови через насос: 2,4 л/мин/м2) среднее артериальное давление будет доведено до уровня, превышающего 60 мм рт.ст. Остановку сердца вызывают холодной антеградной кровяной кардиоплегией или теплой прерывистой антеградной кристаллоидной кардиоплегией. Обогащенный лактатом раствор Рингера будет добавлен в контур искусственного кровообращения, когда это необходимо, для поддержания объема резервуара, а эритроцитарная масса будет добавлена, когда концентрация гемоглобина снизится до менее 7 г/дл.

После повторного согревания пациента до 37°C и отделения от аппарата искусственного кровообращения достигается отмена гепарина с помощью протамина сульфата (1:1) и закрытие грудины.

Затем все пациенты будут переведены в отделение интенсивной терапии (ОИТ) после операции и будут управляться в соответствии с протоколом ОИТ учреждения для послеоперационного обезболивания и вентиляции. Протокол послеоперационной анальгезии включает внутривенное введение морфина или эквивалентной дозы морфина от 5 до 10 мг/кг болюсно по мере необходимости. Критериями назначения будут признаки симпатической стимуляции в виде чрезмерной тахикардии, повышение среднего артериального давления (повышение >20% от исходного уровня).

Экстубация трахеи будет выполнена, когда пациент будет соответствовать следующим критериям: бодрствование/возбуждение, гемодинамически стабильная, отсутствие активного кровотечения, теплые периферические ткани и удовлетворительный газ артериальной крови с FiO2 <0,5, поддержка давлением на аппарате ИВЛ снижена до 10 см H2O, положительный конец Давление на выдохе 5-7 см вод. ст., нарушений электролитного баланса нет, минимальная инотропная поддержка или эскалация инотропной поддержки.

Статистический анализ Размер выборки рассчитывали с использованием (G power версии 3). Минимальный размер выборки пациентов составлял 31 в каждой группе, необходимой для получения уровня мощности 0,90, уровня альфа 0,05 и 30% в качестве разницы между двумя группами в потреблении морфина после вмешательства. Чтобы преодолеть проблему потери наблюдения, рассчитанный размер выборки был увеличен на 10% и достиг 35 в каждой группе.