Bilaterální blok pekto mezižeberní fasciální roviny po otevřených operacích srdce (PIFB)

Bolest po operaci srdce je způsobena mnoha faktory; sternotomie, retrakce hrudní stěny, otevření osrdečníku, odběr vnitřní mamární tepny, odběr vena saphena magna, chirurgická manipulace parietální pleury, zavedení hrudní trubice a další muskuloskeletální trauma vzniklá během operace.

Bolest po kardiochirurgickém výkonu je připisována především sternotomii s vrcholem během prvních dvou dnů po operaci. Poststernotomická bolest není pacienty dobře tolerována a může být doprovázena nežádoucími pooperačními příhodami včetně deliria, hypertenze, tachykardie, arytmie, respiračních komplikací a přetrvávající pooperační bolesti.

Zvládání bolesti po kardiochirurgickém výkonu se běžně dosahuje pomocí opiátových analgetik. Opiáty však mají některé vedlejší účinky související s dávkou, jako je nevolnost, zácpa, zvracení, závratě, duševní zmatenost a respirační deprese, které mohou ovlivnit zotavení pacienta a mohou zpozdit propuštění po operaci.

Pekto-interkostální fasciální blok (PIFB) byl nedávno zaveden de la Torre et al pro anestezii během operace prsu. Lokální anestetikum je infiltrováno do interfasciální roviny oddělující velký pectoralis a mezižeberní svaly laterálně od hrudní kosti, aby anestetizovalo přední kožní větve mezižeberních nervů.

Blok pecto-interkostální fasciální roviny může pokrýt přední větve mezižeberních nervů od 2. do 6. dermatomu jednou bilaterální injekcí, stejně jako blok roviny transversus thoracic svalu.

anesteziologický management: Všichni pacienti budou předoperačně vyšetřeni a vyšetřeni kompletním krevním obrazem, koagulačním profilem, renálními a ledvinovými funkcemi a elektrolyty. Rutinně se bude provádět elektrokardiografie, rentgen hrudníku a echokardiografie. U pacientů připravených na CABG bude vyžadována koronarografie a duplex karotid.

Pacient bude premedikován intramuskulární injekcí 10 mg morfinu ráno v den operace. Před úvodem do anestezie bude aplikován pětisvodový elektrokardiografický systém pro monitorování srdeční frekvence, rytmu a segmentů ST (svody II a V5). Připojí se sonda pulzního oxymetru a zavede se periferní žilní kanyla. Pro měření arteriálního tlaku a odběru krve se v lokální anestezii zavede 20G kanyla buď do pravé nebo levé radiální arterie. Celková anestezie bude vyvolána midazolamem 2-5 mg, fentanylem (10 μg/kg), propofolem (3-4 mg/kg) a následně atrakuriem (0,5 mg/kg).

Trachea bude intubována, pacienti budou mechanicky ventilováni kyslíkem ve vzduchu tak, aby bylo dosaženo normokarbie. To bude potvrzeno analýzou radiálních arteriálních krevních plynů. Dále bude umístěna jícnová teplotní sonda a Foleyův katétr.

Pro infuzi léku se zavede trojlumenový centrální žilní katétr přes pravou vnitřní jugulární žílu.

Anestezie bude udržována inhalačním isofluranem 0,4 až 1 % a infuzí atrakuria rychlostí 0,5 mg/kg/h pro pokračující svalovou relaxaci. Během mimotělního oběhu budou pacienti dostávat infuzi propofolu rychlostí 100-200 mg/h navíc k infuzi atrakuria.

Před zahájením kardiopulmonálního bypassu (CPB) dostanou pacienti intravenózně kyselinu tranexamovou (2 g) a heparin (300-500 jednotek/kg tělesné hmotnosti), aby bylo dosaženo aktivovaného času srážení > 480 s. CPB bude zavedena pomocí ascendentní aortální kanyly a dvoustupňové kanyly pravé síně. Před, během a po CPB (průtok krve pumpou: 2,4 l/min/m2) bude střední arteriální tlak upraven tak, aby přesáhl 60 mmHg. Srdeční zástava bude vyvolána chladnou antegrádní krevní kardioplegií nebo teplou intermitentní antegrádní krystaloidní kardioplegií. Ringerův roztok obohacený o laktát bude přidán do okruhu CPB, aby se v případě potřeby zachoval objem rezervoáru, a balené červené krvinky se přidají, když koncentrace hemoglobinu klesne pod 7 g/dl.

Po zahřátí pacienta na 37 °C a separaci od CPB bude dosaženo reverze heparinu protaminsulfátem (1:1) a uzavření sterna.

Všichni pacienti pak budou po operaci přemístěni na jednotku intenzivní péče (JIP) a léčeni podle protokolu JIP pro zvládání pooperační bolesti a ventilaci. Protokol pooperační analgezie zahrnuje použití intravenózního morfinu nebo ekvivalentní dávky morfinu 5 až 10 mg/kg bolusu podle potřeby. Kritéria pro podání budou známky stimulace sympatiku ve formě nepřiměřené tachykardie, zvýšení středního arteriálního tlaku (vzestup > 20 % od výchozí hodnoty).

Tracheální extubace bude provedena, když pacient splní následující kritéria: bdělý/arousabilní, hemodynamicky stabilní, bez aktivního krvácení, teplé periferie a uspokojivý arteriální krevní plyn s FiO2 < 0,5, tlaková podpora na ventilátoru snížena na 10 Cm H2O, pozitivní konec Exspirační tlak 5-7 CmH2O, žádné abnormality elektrolytů, minimální inotropní podpora nebo žádná eskalace inotropní podpory.

Statistická analýza Velikost vzorku byla vypočtena pomocí (G power verze 3). Minimální velikost vzorku pacientů byla 31 v každé skupině potřebné k dosažení úrovně výkonu 0,90, hladiny alfa 0,05 a 30 % jako rozdíl mezi těmito dvěma skupinami ve spotřebě morfinu po intervenci. K překonání problému ztráty sledování byla vypočtená velikost vzorku zvýšena o 10 % na 35 v každé skupině.