Bloqueo bilateral del plano fascial pectointercostal después de cirugías a corazón abierto (PIFB)

El dolor después de una cirugía cardíaca es causado por muchos factores; esternotomía, retracción de la pared torácica, apertura del pericardio, extracción de la arteria mamaria interna, extracción de la vena safena, manipulación quirúrgica de la pleura parietal, inserción de un tubo torácico y otros traumatismos musculoesqueléticos que ocurran durante la cirugía.

El dolor posterior a la cirugía cardíaca se atribuye principalmente a la esternotomía, con un pico durante los primeros dos días después de la operación. El dolor posterior a la esternotomía no es bien tolerado por los pacientes y puede estar acompañado de eventos posoperatorios adversos que incluyen delirio, hipertensión, taquicardia, arritmia, complicaciones respiratorias y dolor posquirúrgico persistente.

Comúnmente, el manejo del dolor después de la cirugía cardíaca se ha logrado usando analgésicos opiáceos. Sin embargo, los opiáceos tienen algunos efectos secundarios relacionados con la dosis, como náuseas, estreñimiento, vómitos, mareos, confusión mental y depresión respiratoria, que pueden influir en la recuperación del paciente y retrasar el alta después de la cirugía.

El bloqueo fascial pecto-intercostal (PIFB) fue introducido recientemente por de la Torre et al para la anestesia durante la cirugía mamaria. El anestésico local se infiltra en el plano interfascial que separa el pectoral mayor y los músculos intercostales laterales al esternón para anestesiar las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales.

El bloqueo del plano fascial pecto-intercostal puede cubrir las ramas anteriores de los nervios intercostales desde el 2° al 6° dermatoma con una sola inyección bilateralmente, al igual que el bloqueo del plano del músculo transverso torácico.

manejo anestésico: todos los pacientes serán examinados e investigados antes de la operación mediante hemograma completo, perfil de coagulación, funciones renales y renales y electrolitos. Se realizarán electrocardiografías, radiografías de tórax y ecocardiografías de forma rutinaria. Se solicitará angiografía coronaria y dúplex arterial carotídeo en pacientes preparados para CABG.

El paciente será premedicado mediante inyección intramuscular de 10 mg de morfina en la mañana de la operación. Antes de la inducción de la anestesia, se aplicará un sistema de electrocardiografía de cinco derivaciones para monitorear la frecuencia cardíaca, el ritmo y los segmentos ST (derivaciones II y V5). Se conectará una sonda de oxímetro de pulso y se colocará una cánula venosa periférica. Para la medición de la presión arterial y el muestreo de sangre, se insertará una cánula de 20 G en la arteria radial derecha o izquierda bajo anestesia local. La anestesia general se inducirá con midazolam 2-5 mg, fentanilo (10 μg/kg), propofol (3-4 mg/Kg), seguido de atracurio (0,5 mg/kg).

Se intubará la tráquea, los pacientes serán ventilados mecánicamente con oxígeno en el aire para lograr la normocarbia. Esto se confirmará mediante un análisis de gases en sangre arterial radial. También se colocará una sonda de temperatura esofágica y un catéter de Foley.

Para la infusión de fármacos, se insertará un catéter venoso central de triple lumen a través de la vena yugular interna derecha.

La anestesia se mantendrá con isoflurano inhalado del 0,4 al 1 % y una infusión de atracurio a razón de 0,5 mg/kg/h para continuar la relajación muscular. Durante la circulación extracorpórea, los pacientes recibirán una infusión de propofol a razón de 100-200 mg/h además de la infusión de atracurio.

Antes de iniciar el bypass cardiopulmonar (CPB), los pacientes recibirán ácido tranexámico (2 g) y heparina (300-500 unidades/kg de peso corporal) por vía intravenosa para lograr un tiempo de coagulación activada > 480 s. La CEC se instituirá a través de una cánula aórtica ascendente y una cánula auricular derecha de dos etapas. Antes, durante y después de la CEC (flujo sanguíneo de la bomba: 2,4 l/min/m2), la presión arterial media se ajustará para superar los 60 mmHg. El paro cardíaco se inducirá con cardioplejía de sangre anterógrada fría o cardioplejía cristaloide anterógrada intermitente caliente. Se agregará solución de Ringer enriquecida con lactato al circuito de CEC para mantener el volumen del reservorio cuando sea necesario, y se agregarán concentrados de glóbulos rojos cuando la concentración de hemoglobina disminuya a menos de 7 g/dl.

Después de recalentar al paciente a 37 °C y separarlo de la CEC, se logrará la reversión de la heparina por el sulfato de protamina (1:1) y el cierre del esternón.

Luego, todos los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados intensivos (UCI) después de la cirugía y se manejarán con el protocolo de la UCI de la institución para el manejo del dolor posoperatorio y la ventilación. El protocolo de analgesia postoperatoria implica el uso de morfina intravenosa o una dosis equivalente de morfina de 5 a 10 mg/kg en bolo según se requiera. Los criterios para la administración serán signos de estimulación simpática en forma de taquicardia indebida, un aumento de la presión arterial media (aumento de >20 % desde la línea de base).

La extubación traqueal se realizará cuando el paciente cumpla con los siguientes criterios: despierto/despertable, hemodinámicamente estable, sin sangrado activo, periferias calientes y gasometría arterial satisfactoria con una FiO2 < 0,5, presión de soporte en el ventilador reducida a 10 Cm H2O, extremo positivo Presión espiratoria 5-7 CmH2O, sin anomalías electrolíticas, soporte inotrópico mínimo o sin aumento en el soporte inotrópico.

Análisis estadístico El tamaño de la muestra se calculó utilizando (G power versión 3). El tamaño mínimo de muestra de pacientes fue de 31 en cada grupo necesario para obtener un nivel de potencia de 0,90, un nivel alfa de 0,05 y un 30 % como diferencia entre los dos grupos en el consumo de morfina después de la intervención. Para superar el problema de la pérdida de seguimiento, el tamaño de la muestra calculado se aumentó en un 10 % para llegar a 35 en cada grupo.