Bloqueio Pecto Intercostal Fascial Bilateral Após Cirurgia Cardíaca Aberta (PIFB)

A dor após cirurgia cardíaca é causada por muitos fatores; esternotomia, retração da parede torácica, abertura do pericárdio, colheita da artéria mamária interna, colheita da veia safena, manipulação cirúrgica da pleura parietal, inserção de dreno torácico e outros traumas musculoesqueléticos ocorridos durante a cirurgia.

A dor pós-cirurgia cardíaca é atribuída principalmente à esternotomia, com pico nos dois primeiros dias de pós-operatório. A dor pós-esternotomia não é bem tolerada pelos pacientes e pode ser acompanhada por eventos pós-operatórios adversos, incluindo delirium, hipertensão, taquicardia, arritmia, complicações respiratórias e dor pós-cirúrgica persistente.

Comumente, o controle da dor após cirurgia cardíaca é obtido com o uso de analgésicos opiáceos. No entanto, os opiáceos têm alguns efeitos colaterais relacionados à dose, como náusea, constipação, vômito, tontura, confusão mental e depressão respiratória, que podem influenciar a recuperação do paciente e atrasar a alta após a cirurgia.

O bloqueio fascial peito-intercostal (PIFB) foi recentemente introduzido por de la Torre et al para anestesia durante cirurgia de mama. O anestésico local é infiltrado no plano interfascial, separando o peitoral maior e os músculos intercostais laterais ao esterno para anestesiar os ramos cutâneos anteriores dos nervos intercostais.

O bloqueio do plano fascial peito-intercostal pode cobrir os ramos anteriores dos nervos intercostais do 2º ao 6º dermátomos com uma única injeção bilateralmente, da mesma forma que o bloqueio do plano do músculo transverso do tórax.

manejo anestésico: Todos os pacientes serão examinados no pré-operatório e investigados por hemograma completo, perfil de coagulação, função renal e renal e eletrólitos. Eletrocardiografia, radiografia de tórax e ecocardiografia serão realizados rotineiramente. A angiografia coronária e o duplex da artéria carótida serão solicitados em pacientes preparados para revascularização do miocárdio.

O paciente será pré-medicado por injeção intramuscular de 10mg de morfina na manhã da operação. Antes da indução da anestesia, um sistema de eletrocardiografia de cinco derivações será aplicado para monitorar frequência cardíaca, ritmo e segmentos ST (derivações II e V5). Uma sonda de oxímetro de pulso será conectada e uma cânula venosa periférica será colocada. Para medição da pressão arterial e coleta de sangue, uma cânula de 20 G será inserida na artéria radial direita ou esquerda sob anestesia local. A anestesia geral será induzida por midazolam 2-5 mg, fentanil (10 μg/kg), propofol (3-4mg/Kg), seguido de atracúrio (0,5 mg/kg).

A traquéia será intubada, os pacientes serão ventilados mecanicamente com oxigênio no ar para atingir a normocarbia. Isso será confirmado por análise de gasometria arterial radial. Uma sonda de temperatura esofágica e um cateter de Foley também serão colocados.

Para infusão de drogas, um cateter venoso central de triplo lúmen será inserido através da veia jugular interna direita.

A anestesia será mantida por inalação de isoflurano 0,4 a 1% e infusão de atracúrio a uma taxa de 0,5 mg/kg/h para relaxamento muscular contínuo. Durante a circulação extracorpórea, os pacientes receberão infusão de propofol a uma taxa de 100-200 mg/h, além da infusão de atracúrio.

Antes do início da circulação extracorpórea (CEC), os pacientes receberão ácido tranexâmico (2 g) e heparina (300-500 unidades/kg de peso corporal) por via intravenosa para atingir um tempo de coagulação ativado > 480 s. A CEC será instituída por cânula aórtica ascendente e cânula atrial direita de dois estágios. Antes, durante e após a CEC (fluxo da bomba: 2,4 l/min/m2), a pressão arterial média será ajustada para exceder 60 mmHg. A parada cardíaca será induzida com cardioplegia sanguínea anterógrada fria ou cardioplegia cristaloide anterógrada intermitente quente. A solução de Ringer enriquecida com lactato será adicionada ao circuito de CEC para manter o volume do reservatório quando necessário, e concentrados de hemácias serão adicionados quando a concentração de hemoglobina cair para menos de 7 g/dl.

Após reaquecimento do paciente a 37°C e separação da CEC, será realizada a reversão da heparina por sulfato de protamina (1:1) e o fechamento do esterno.

Todos os pacientes serão transferidos para a unidade de terapia intensiva (UTI) após a cirurgia e tratados com o protocolo de UTI da instituição para controle da dor pós-operatória e ventilação. O protocolo de analgesia pós-operatória envolve o uso de morfina intravenosa ou dose equivalente de morfina de 5 a 10 mg/kg em bolus conforme a necessidade. Os critérios para administração serão sinais de estimulação simpática na forma de taquicardia indevida, aumento da pressão arterial média (aumento > 20% da linha de base).

A extubação traqueal será realizada quando o paciente atender aos seguintes critérios: acordado/despertável, hemodinamicamente estável, sem sangramento ativo, periferias quentes e gasometria arterial satisfatória com FiO2 < 0,5, pressão de suporte no ventilador reduzida para 10 cm H2O, final positivo Pressão expiratória 5-7 CmH2O, sem anormalidades eletrolíticas, suporte inotrópico mínimo ou sem aumento no suporte inotrópico.

Análise estatística O tamanho da amostra foi calculado usando (G power versão 3). O tamanho mínimo da amostra de pacientes foi de 31 em cada grupo necessário para obter nível de poder 0,90, nível alfa 0,05 e 30% como diferença entre os dois grupos no consumo de morfina após a intervenção. Para superar o problema de perda de acompanhamento, o tamanho da amostra calculada foi aumentado em 10% para chegar a 35 em cada grupo.