Kahdenvälinen Pecto Intercostal Fascial Plane Block avoimen sydänleikkauksen jälkeen (PIFB)

Sydänleikkauksen jälkeinen kipu johtuu monista tekijöistä; sternotomia, rintakehän sisäänveto, sydänpussin avaaminen, sisäisen nisäkäsvaltimon kerääminen, rintalaskimon kerääminen, parietaalisen keuhkopussin kirurginen manipulointi, rintaputken asennus ja muut tuki- ja liikuntaelinvauriot leikkauksen aikana.

Sydänleikkauksen jälkeinen kipu johtuu pääasiassa sternotomiasta, ja sen huippu on kahden ensimmäisen päivän aikana leikkauksen jälkeen. Potilaat eivät siedä hyvin poststerotomiakipua, ja siihen voi liittyä haitallisia postoperatiivisia tapahtumia, mukaan lukien delirium, kohonnut verenpaine, takykardia, rytmihäiriöt, hengityselinten komplikaatiot ja jatkuva leikkauksen jälkeinen kipu.

Yleensä sydänleikkauksen jälkeinen kivunhallinta on saavutettu opiaattikipulääkeillä. Opiaatteilla on kuitenkin joitain annoksesta riippuvia sivuvaikutuksia, kuten pahoinvointia, ummetusta, oksentelua, huimausta, sekavuutta ja hengityslamaa, jotka voivat vaikuttaa potilaan toipumiseen ja viivästyttää leikkauksen jälkeistä kotiutumista.

De la Torre ym. ottivat äskettäin käyttöön pecto-costal fascial block (PIFB) anestesiaan rintaleikkauksen aikana. Paikallispuudutusaine tunkeutuu rintalastan väliseen tasoon, joka erottaa rintalastan sivuttaislihakset rintalastan suhteen, jotta ne nukutetaan kylkiluiden välisten hermojen ihon etuhaarat.

Pecto-intercostal fasciaalinen tasolohko voi peittää kylkiluidenvälisten hermojen etuhaarat 2.–6. dermatomista yhdellä injektiolla molemminpuolisesti, samoin kuin poikittainen rintakehän lihastasolohko.

anestesiahoito: Kaikki potilaat tutkitaan ennen leikkausta ja täydellisen verenkuvan, hyytymisprofiilin, munuaisten ja munuaisten toiminnan sekä elektrolyyttien perusteella. Elektrokardiografia, rintakehän röntgenkuvaus ja kaikukardiografia tehdään rutiininomaisesti. Sepelvaltimoangiografiaa ja kaulavaltimon dupleksia pyydetään potilailta, jotka ovat valmiita CABG:hen.

Potilaalle annetaan esilääkitys 10 mg:n morfiinin lihaksensisäisellä injektiolla leikkausaamuna. Ennen anestesian induktiota käytetään viisikytkentäistä elektrokardiografiajärjestelmää, jolla seurataan sykettä, rytmiä ja ST-segmenttejä (johdot II ja V5). Pulssioksimetri-anturi kiinnitetään ja perifeerinen laskimokanyyli asetetaan. Valtimopaineen mittaamista ja verinäytteen ottoa varten 20 G:n kanyyli asetetaan joko oikeaan tai vasempaan säteittäiseen valtimoon paikallispuudutuksessa. Yleispuudutuksen saa aikaan midatsolaami 2–5 mg, fentanyyli (10 µg/kg), propofoli (3–4 mg/kg) ja sen jälkeen atrakuuri (0,5 mg/kg).

Henkitorvi intuboidaan, potilaat tuuletetaan koneellisesti hapella ilmassa normokarbian saavuttamiseksi. Tämä varmistetaan säteittäisvaltimoveren kaasuanalyysillä. Myös ruokatorven lämpötila-anturi ja Foley-katetri asetetaan.

Lääkeinfuusiota varten kolminkertainen keskuslaskimokatetri asetetaan oikean sisäisen kaulalaskimon kautta.

Anestesiaa ylläpidetään inhaloitavalla isofluraanilla 0,4–1 % ja atrakuriuminfuusiolla nopeudella 0,5 mg/kg/h lihasten rentoutumisen jatkamiseksi. Kehonulkoisen verenkierron aikana potilaat saavat propofoli-infuusion nopeudella 100-200 mg/h atrakuriumifuusion lisäksi.

Ennen kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen (CPB) aloittamista potilaat saavat suonensisäisesti traneksaamihappoa (2 g) ja hepariinia (300-500 yksikköä/kg ruumiinpainoa) aktivoidun hyytymisajan saavuttamiseksi > 480 s. CPB aloitetaan nousevan aorttakanyylin ja kaksivaiheisen oikean eteiskanyylin kautta. Ennen CPB:tä, sen aikana ja sen jälkeen (pumpun verenvirtaus: 2,4 l/min/m2) keskimääräinen valtimopaine säädetään yli 60 mmHg:iin. Sydämenpysähdys saa aikaan kylmän antegradisen veren kardioplegian tai lämpimän ajoittaisen antegradisen kristalloidikardioplegian. Laktaattirikastettua Ringerin liuosta lisätään CPB-kiertoon säiliön tilavuuden ylläpitämiseksi tarvittaessa, ja pakattuja punasoluja lisätään, kun hemoglobiinipitoisuus laskee alle 7 g/dl.

Kun potilas on lämmitetty uudelleen 37 °C:seen ja erotettu CPB:stä, protamiinisulfaatilla (1:1) saavutetaan hepariinin palautuminen ja rintalastan sulkeutuminen.

Kaikki potilaat siirretään leikkauksen jälkeen teho-osastolle (ICU) ja hoidetaan laitoksen teho-osaston protokollan mukaan leikkauksen jälkeisen kivun hallintaa ja ventilaatiota varten. Postoperatiivinen analgesiaprotokolla sisältää suonensisäisen morfiinin tai morfiinia vastaavan annoksen 5–10 mg/kg boluksen tarpeen mukaan. Annon kriteerit ovat sympaattisen stimulaation merkkejä tarpeettoman takykardian muodossa, keskimääräisen valtimopaineen nousun (>20 % nousu lähtötasosta) muodossa.

Henkitorven ekstubaatio suoritetaan, kun potilas täytti seuraavat kriteerit: hereillä/herättyvä, hemodynaamisesti vakaa, ei aktiivista verenvuotoa, lämpimät reunat ja tyydyttävä valtimoverikaasu FiO2 < 0,5, painetuki ventilaattorissa 10 Cm H2O, positiivinen pää Uloshengityspaine 5-7 CmH2O, ei elektrolyyttipoikkeavuuksia, minimaalinen inotrooppinen tuki tai ei inotrooppisen tuen eskalaatiota.

Tilastollinen analyysi Näytteen koko laskettiin käyttämällä (G-teho versio 3). Potilaiden vähimmäisotoskoko oli 31 kussakin ryhmässä, jotta tehotaso 0,90, alfataso 0,05 ja 30 % erona kahden ryhmän välillä morfiinin kulutuksessa toimenpiteen jälkeen. Seurannan menettämiseen liittyvän ongelman ratkaisemiseksi laskettua otoskokoa lisättiin 10 %:lla 35:een kussakin ryhmässä.