Kétoldali Pecto bordaközi arcsík blokk nyitott szívműtétek után (PIFB)

A szívműtétet követő fájdalmat számos tényező okozza; sternotomia, mellkasfal retrakció, szívburok megnyitása, belső emlőartéria begyűjtése, véna saphena begyűjtése, mellhártya mellkasi műtéti manipulációja, mellkasi cső behelyezése és egyéb, műtét során fellépő mozgásszervi trauma.

A szívműtétet követő fájdalom főként a sternotomiának tulajdonítható, a műtétet követő első két napban éri el a csúcspontját. A betegek nem tolerálják jól a szternotómia utáni fájdalmat, és nemkívánatos posztoperatív események kísérhetik, beleértve a delíriumot, magas vérnyomást, tachycardiát, aritmiát, légúti szövődményeket és tartós posztoperatív fájdalmat.

Általában a szívműtét utáni fájdalomcsillapítást opiát fájdalomcsillapítókkal sikerült elérni. Az opiátoknak azonban vannak dózisfüggő mellékhatásai, például hányinger, székrekedés, hányás, szédülés, mentális zavartság és légzésdepresszió, amelyek befolyásolhatják a beteg gyógyulását, és késleltethetik a műtét utáni kiürülést.

A pecto-intercostalis fascialis blokkot (PIFB) nemrégiben vezették be de la Torre és munkatársai emlőműtét során történő érzéstelenítés céljából. A helyi érzéstelenítőt beszivárogtatják a nagy mellizom és a bordaközi izmokat elválasztó interfasciális síkba a szegycsonthoz képest, hogy érzéstelenítsék az interkostális idegek elülső bőrágait.

A pecto-intercostalis fascialis sík blokk a bordaközi idegek elülső ágait fedheti le a 2. és 6. dermatómától egyetlen injekcióval, kétoldalasan, ugyanúgy, mint a transversus mellkasi izomsík blokk.

érzéstelenítés kezelése: Minden beteget a műtét előtt megvizsgálnak, és teljes vérképet, véralvadási profilt, vese- és vesefunkciókat, valamint elektrolitokat vizsgálnak. Rutinszerűen elvégzik az elektrokardiográfiát, a mellkasröntgenet és az echokardiográfiát. A CABG-re felkészített betegeknél coronaria angiográfia és carotis artériás duplex vizsgálat szükséges.

A műtét reggelén a beteget 10 mg morfin intramuszkuláris injekciójával premedikálják. Az érzéstelenítés beindítása előtt egy ötelvezetéses elektrokardiográfiás rendszert alkalmaznak a pulzusszám, a ritmus és az ST szegmensek (II és V5 elvezetések) monitorozására. Pulzoximéter szondát csatlakoztatunk, és perifériás vénás kanült helyezünk el. Az artériás nyomásméréshez és a vérmintavételhez 20 G-s kanült helyeznek be a jobb vagy a bal radiális artériába helyi érzéstelenítésben. Az általános érzéstelenítést 2-5 mg midazolám, fentanil (10 μg/kg), propofol (3-4 mg/kg), majd atrakurium (0,5 mg/kg) indukálja.

A légcsövet intubálják, a betegeket mechanikusan lélegeztetik levegőben lévő oxigénnel a normocarbia elérése érdekében. Ezt radiális artériás vérgáz elemzés fogja megerősíteni. Nyelőcsőhőmérséklet-szondát és Foley-katétert is felhelyeznek.

A gyógyszerinfúzióhoz három lumenű központi vénás katétert vezetnek be a jobb belső jugularis vénán keresztül.

Az érzéstelenítést 0,4-1%-os inhalációs izofluránnal és 0,5 mg/kg/óra sebességű atrakurium infúzióval tartják fenn a folyamatos izomlazítás érdekében. Az extracorporalis keringés során a betegek az atrakurium infúzió mellett propofol infúziót kapnak 100-200 mg/óra sebességgel.

A cardiopulmonalis bypass (CPB) megkezdése előtt a betegek intravénásan tranexámsavat (2 g) és heparint (300-500 egység/ttkg) kapnak, hogy elérjék az aktivált alvadási időt > 480 s. A CPB-t egy felszálló aorta kanülön és egy kétlépcsős jobb pitvari kanülön keresztül vezetik be. A CPB (szivattyús véráramlás: 2,4 l/perc/m2) előtt, alatt és után az átlagos artériás nyomást 60 Hgmm fölé kell beállítani. A szívmegállást hideg antegrád vérű cardioplegia vagy meleg időszakos antegrád krisztalloid cardioplegia okozza. Laktátban dúsított Ringer-oldatot adnak a CPB-körhöz, hogy fenntartsák a tartály térfogatát, ha szükséges, és vörösvértesteket adnak hozzá, ha a hemoglobin koncentrációja 7 g/dl alá csökken.

A páciens 37 °C-ra történő felmelegítése és a CPB-ről való leválasztás után a heparint protamin-szulfát (1:1) visszafordítja, és a szegycsont záródik.

Ezután minden beteget az intenzív osztályra (ICU) helyeznek át a műtét után, és az intézmény intenzív osztályának protokollja szerint kezelik a posztoperatív fájdalom kezelésére és lélegeztetésre. A posztoperatív fájdalomcsillapító protokoll szükség szerint intravénás morfium vagy morfinnal egyenértékű 5-10 mg/ttkg bolus alkalmazását foglalja magában. A beadás kritériumai a szimpatikus stimuláció jelei lehetnek indokolatlan tachycardia, az átlagos artériás nyomás emelkedése (az alapvonalhoz képest több mint 20%-kal) formájában.

A légcső extubációját akkor kell elvégezni, ha a beteg megfelel a következő kritériumoknak: éber/ébreszthető, hemodinamikailag stabil, nincs aktív vérzés, meleg perifériák és kielégítő artériás vérgáz FiO2 < 0,5 értékkel, nyomástartás a lélegeztetőgépen 10 cm H2O-ra csökkentve, pozitív vég Kilégzési nyomás 5-7 CmH2O, nincs elektrolit-rendellenesség, minimális inotróp támogatás, vagy nincs inotróp támogatás fokozódása.

Statisztikai elemzés A minta méretét a (G power 3-as verzió) segítségével számítottuk ki. A betegek minimális mintaszáma minden csoportban 31 fő volt ahhoz, hogy 0,90, alfa szint 0,05 és 30% legyen a különbség a két csoport morfiumfogyasztásában a beavatkozás után. A követés elvesztésével kapcsolatos probléma megoldása érdekében a számított mintaméretet 10%-kal növeltük, hogy elérje a 35-öt minden csoportban.