Bilaterale pecto intercostale fasciale blokkade na openhartoperaties (PIFB)

Pijn na een hartoperatie wordt veroorzaakt door vele factoren; sternotomie, retractie van de borstwand, opening van het pericardium, oogsten van de inwendige borstslagader, oogsten van de saphena-ader, chirurgische manipulatie van de pariëtale pleura, het inbrengen van de thoraxslang en ander trauma van het bewegingsapparaat dat optreedt tijdens de operatie.

De pijn na een hartoperatie wordt voornamelijk toegeschreven aan sternotomie, met een piek in de eerste twee dagen na de operatie. Poststernotomiepijn wordt niet goed verdragen door patiënten en kan gepaard gaan met nadelige postoperatieve gebeurtenissen, waaronder delirium, hypertensie, tachycardie, aritmie, ademhalingscomplicaties en aanhoudende postoperatieve pijn.

Vaak wordt pijnbestrijding na hartchirurgie bereikt met behulp van opiaat-analgetica. Opiaten hebben echter enkele dosisgerelateerde bijwerkingen, zoals misselijkheid, constipatie, braken, duizeligheid, mentale verwardheid en ademhalingsdepressie, die het herstel van de patiënt kunnen beïnvloeden en het ontslag na een operatie kunnen vertragen.

Het pecto-intercostale fasciale blok (PIFB) is onlangs geïntroduceerd door de la Torre et al voor anesthesie tijdens borstoperaties. Lokale verdoving wordt geïnfiltreerd in het interfasciale vlak dat de pectoralis major en de intercostale spieren lateraal van het borstbeen scheidt om de voorste huidtakken van de intercostale zenuwen te verdoven.

Het pecto-intercostale fasciale vlakblok kan de voorste takken van de intercostale zenuwen van de 2e tot 6e dermatoom bedekken met een enkele bilaterale injectie, hetzelfde als het transversus thoracale spiervlakblok.

anesthesiebehandeling: alle patiënten worden preoperatief onderzocht en onderzocht op volledig bloedbeeld, stollingsprofiel, nier- en nierfuncties en elektrolyten. Elektrocardiografie, thoraxfoto en echocardiografie worden routinematig uitgevoerd. Coronaire angiografie en carotis-arteriële duplex zullen worden aangevraagd bij patiënten die zijn voorbereid op CABG.

De patiënt krijgt premedicatie door intramusculaire injectie van 10 mg morfine in de ochtend van de operatie. Voorafgaand aan de inleiding van de anesthesie wordt een elektrocardiografiesysteem met vijf afleidingen toegepast om de hartslag, het ritme en de ST-segmenten (afleidingen II en V5) te bewaken. Er wordt een pulsoximetersonde bevestigd en er wordt een perifere veneuze canule geplaatst. Voor het meten van de arteriële druk en het nemen van bloedafnames wordt onder plaatselijke verdoving een canule van 20 G in de rechter of linker radiale slagader ingebracht. Algemene anesthesie zal worden geïnduceerd met midazolam 2-5 mg, fentanyl (10 μg/kg), propofol (3-4 mg/kg), gevolgd door atracurium (0,5 mg/kg).

De luchtpijp wordt geïntubeerd, patiënten worden mechanisch beademd met zuurstof in de lucht om normocarbia te bereiken. Dit wordt bevestigd door radiale arteriële bloedgasanalyse. Er worden ook een slokdarmtemperatuursonde en een Foley-katheter geplaatst.

Voor medicijninfusie wordt een centraal veneuze katheter met drie lumen ingebracht via de rechter interne halsader.

De anesthesie wordt gehandhaafd door geïnhaleerde isofluraan 0,4 tot 1% en atracuriuminfusie met een snelheid van 0,5 mg/kg/uur voor voortdurende spierontspanning. Tijdens de extracorporale circulatie krijgen de patiënten propofol-infusie met een snelheid van 100-200 mg/uur naast de atracurium-infusie.

Voordat de cardiopulmonale bypass (CPB) wordt gestart, krijgen de patiënten intraveneus tranexaminezuur (2 g) en heparine (300-500 eenheden/kg lichaamsgewicht) toegediend om een ​​geactiveerde stollingstijd > 480 s te bereiken. CPB zal worden ingesteld via een opgaande aorta-canule en een tweetraps rechter atriale canule. Voor, tijdens en na CPB (pompbloedstroom: 2,4 l/min/m2) wordt de gemiddelde arteriële druk aangepast tot boven de 60 mmHg. Hartstilstand wordt geïnduceerd met koude antegrade bloedcardioplegie of warme intermitterende antegrade kristalloïde cardioplegie. Met lactaat verrijkte Ringer-oplossing zal aan het CPB-circuit worden toegevoegd om het reservoirvolume te behouden wanneer dat nodig is, en gepakte rode bloedcellen zullen worden toegevoegd wanneer de hemoglobineconcentratie daalt tot minder dan 7 g/dl.

Na heropwarming van de patiënt tot 37°C en scheiding van CPB, zal omkering van heparine door protaminesulfaat (1:1) en sternale sluiting worden bereikt.

Alle patiënten worden na de operatie overgebracht naar de intensive care-afdeling (ICU) en behandeld met het ICU-protocol van de instelling voor postoperatieve pijnbeheersing en beademing. Het protocol voor postoperatieve analgesie omvat het gebruik van intraveneuze morfine of een morfine-equivalente dosis van 5 tot 10 mg/kg bolus naar behoefte. Criteria voor toediening zijn tekenen van sympathische stimulatie in de vorm van overmatige tachycardie, een stijging van de gemiddelde arteriële druk (stijging van >20% ten opzichte van de basislijn).

Tracheale extubatie wordt uitgevoerd wanneer de patiënt aan de volgende criteria voldoet: wakker/opgewonden, hemodynamisch stabiel, geen actieve bloeding, warme periferieën en voldoende arterieel bloedgas met een FiO2 < 0,5, drukondersteuning op beademingsapparaat verlaagd tot 10 cm H2O, positief einde Uitademingsdruk 5-7 CmH2O, geen elektrolytafwijkingen, minimale inotrope ondersteuning of geen escalatie van inotrope ondersteuning.

Statistische analyse De steekproefomvang werd berekend met behulp van (G power versie 3). De minimale steekproefomvang van patiënten was 31 in elke groep die nodig was om een ​​vermogensniveau van 0,90, een alfaniveau van 0,05 en 30% als verschil tussen de twee groepen in de morfineconsumptie na de interventie te krijgen. Om het probleem van verlies van follow-up op te lossen, werd de berekende steekproefomvang met 10% vergroot tot 35 in elke groep.