Obustronna blokada płaszczyzny powięzi międzyżebrowej klatki piersiowej po operacjach na otwartym sercu (PIFB)

Ból po operacji kardiochirurgicznej jest spowodowany wieloma czynnikami; sternotomia, retrakcja ściany klatki piersiowej, otwarcie osierdzia, pobranie tętnicy sutkowej wewnętrznej, pobranie żyły odpiszczelowej, manipulacja chirurgiczna opłucnej ściennej, wprowadzenie drenu do klatki piersiowej i inne urazy układu mięśniowo-szkieletowego występujące podczas operacji.

Ból po operacji kardiochirurgicznej związany jest głównie z wykonaniem sternotomii, a jego szczyt przypada na pierwsze dwie doby po operacji. Ból po sternotomii nie jest dobrze tolerowany przez pacjentów i mogą mu towarzyszyć niepożądane zdarzenia pooperacyjne, takie jak delirium, nadciśnienie, tachykardia, arytmia, powikłania oddechowe i uporczywy ból pooperacyjny.

Powszechnie leczenie bólu po operacjach kardiochirurgicznych osiąga się za pomocą opiatowych leków przeciwbólowych. Jednak opiaty mają pewne działania niepożądane zależne od dawki, takie jak nudności, zaparcia, wymioty, zawroty głowy, splątanie i depresja oddechowa, które mogą wpływać na powrót pacjenta do zdrowia i mogą opóźniać wypis po operacji.

Blokada powięzi piersiowo-międzyżebrowej (PIFB) została niedawno wprowadzona przez de la Torre i wsp. do znieczulenia podczas operacji piersi. Miejscowy środek znieczulający jest infiltrowany do płaszczyzny międzypowięziowej oddzielającej mięsień piersiowy większy od mięśni międzyżebrowych bocznych do mostka w celu znieczulenia przednich gałęzi skórnych nerwów międzyżebrowych.

Blokada płaszczyzny powięzi piersiowo-międzyżebrowej może objąć przednie gałęzie nerwów międzyżebrowych od 2 do 6 dermatomu pojedynczym wstrzyknięciem obustronnym, podobnie jak blokada płaszczyzny mięśnia poprzecznego klatki piersiowej.

postępowanie anestezjologiczne: Wszyscy pacjenci zostaną przedoperacyjnie zbadani i zbadani pod kątem pełnej morfologii krwi, profilu krzepnięcia, czynności nerek i nerek oraz elektrolitów. Elektrokardiografia, prześwietlenie klatki piersiowej i echokardiografia będą rutynowo wykonywane. U pacjentów przygotowanych do CABG wymagane będzie wykonanie koronarografii i dupleksu tętnicy szyjnej.

Rano w dniu operacji pacjent otrzyma premedykację poprzez domięśniowe wstrzyknięcie 10 mg morfiny. Przed indukcją znieczulenia zostanie zastosowany pięcioodprowadzeniowy system elektrokardiograficzny do monitorowania częstości akcji serca, rytmu i odcinka ST (odprowadzenia II i V5). Zostanie podłączona sonda pulsoksymetryczna i umieszczona zostanie obwodowa kaniula żylna. W celu pomiaru ciśnienia tętniczego i pobrania krwi kaniula 20 G zostanie wprowadzona do prawej lub lewej tętnicy promieniowej w znieczuleniu miejscowym. Znieczulenie ogólne zostanie wywołane przez midazolam 2-5 mg, fentanyl (10 μg/kg), propofol (3-4 mg/kg), a następnie atrakurium (0,5 mg/kg).

Tchawica zostanie zaintubowana, pacjenci będą wentylowani mechanicznie tlenem w powietrzu, tak aby osiągnąć normokarbię. Potwierdzi to badanie gazometrii krwi tętniczej promieniowej. Zostanie również umieszczona sonda temperatury przełyku i cewnik Foleya.

Do wlewu leku przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną wprowadzany jest trzyświatłowy cewnik do żyły centralnej.

Znieczulenie będzie podtrzymywane za pomocą wziewnego izofluranu 0,4 do 1% i wlewu atrakurium z szybkością 0,5 mg/kg mc./godz. w celu dalszego zwiotczenia mięśni. Podczas krążenia pozaustrojowego oprócz wlewu atrakurium pacjenci będą otrzymywali propofol we wlewie z szybkością 100-200 mg/h.

Przed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego (CPB) pacjenci otrzymają dożylnie kwas traneksamowy (2 g) i heparynę (300-500 j./kg mc.) w celu uzyskania aktywowanego czasu krzepnięcia > 480 s. CPB zostanie wprowadzone za pomocą kaniuli aorty wstępującej i dwustopniowej kaniuli prawego przedsionka. Przed, w trakcie i po CPB (przepływ krwi przez pompę: 2,4 l/min/m2) średnie ciśnienie tętnicze zostanie skorygowane tak, aby przekraczało 60 mmHg. Zatrzymanie krążenia zostanie wywołane kardioplegią wstępującą zimną krwią lub przerywaną kardioplegią wstępującą krystaloidów ciepłych. Roztwór Ringera wzbogacony mleczanami zostanie dodany do obwodu CPB w celu utrzymania objętości zbiornika w razie potrzeby, a koncentrat krwinek czerwonych zostanie dodany, gdy stężenie hemoglobiny spadnie poniżej 7 g/dl.

Po ponownym ogrzaniu pacjenta do 37°C i oddzieleniu od CPB następuje odwrócenie działania heparyny przez siarczan protaminy (1:1) i zamknięcie mostka.

Wszyscy pacjenci zostaną następnie przeniesieni na oddział intensywnej terapii (OIOM) po operacji i będą leczeni zgodnie z protokołem OIOM dotyczącym leczenia bólu pooperacyjnego i wentylacji. Protokół analgezji pooperacyjnej obejmuje dożylne podanie morfiny lub ekwiwalentu morfiny w bolusie od 5 do 10 mg/kg mc. Kryteriami podania będą oznaki stymulacji układu współczulnego w postaci nadmiernej tachykardii, wzrostu średniego ciśnienia tętniczego (wzrost >20% w stosunku do wartości wyjściowych).

Ekstubacja tchawicy zostanie przeprowadzona, gdy pacjent spełni następujące kryteria: wybudzony/pobudzony, stabilny hemodynamicznie, brak aktywnego krwawienia, ciepłe obwódki i zadowalająca gazometria krwi tętniczej z FiO2 < 0,5, wspomaganie ciśnieniowe na respiratorze obniżone do 10 cm H2O, dodatni koniec Ciśnienie wydechowe 5-7 CmH2O, brak zaburzeń elektrolitowych, minimalne wspomaganie inotropowe lub brak eskalacji wspomagania inotropowego.

Analiza statystyczna Liczebność próby obliczono przy użyciu (G power wersja 3). Minimalna wielkość próby pacjentów wynosiła 31 osób w każdej grupie potrzebnej do uzyskania poziomu mocy 0,90, poziomu alfa 0,05 i 30% jako różnicy między dwiema grupami w spożyciu morfiny po interwencji. Aby przezwyciężyć problem utraty obserwacji, obliczona wielkość próby została zwiększona o 10%, aby osiągnąć 35 w każdej grupie.