糖尿病性潰瘍の血漿および瘢痕化

糖尿病性足は、しばしば切断につながる胸部進行性潰瘍を伴う真性糖尿病の壊滅的な合併症です。 毎年、100 万人を超える人々が、この原因のために手足のステークを失います。 足の潰瘍は、糖尿病患者の最も一般的な合併症であり、生涯を通じて患者の最大 15% に影響を与えると考えられています (8, 9)。

約 4 週間以上進行しない潰瘍は、再評価する必要があります。 いくつかの研究では、慢性潰瘍全般、特に糖尿病性足潰瘍では、線維芽細胞の増殖、成長因子、メタロプロテイナーゼ (MMP) のバランス、および細胞外マトリックスのリモデリングが変化していることも示されています (2、8、9)。

マトリックス メタロプロテイナーゼ レベルの変化、ならびに活性化の調節、正常な T 細胞の発現および分泌、インターロイキンおよびプロカルシトニンは、創傷治癒と相関しています (10)。 メタロプロテイナーゼとその制御因子であるマトリックスメタロプロテイナーゼ組織阻害剤 (TIMPes) は、適切なレベルで、適切な場所で、正確な期間、創傷を適切に治癒するために必要です。 これらの側面は、糖尿病起源の潰瘍などの慢性創傷では満たされないことが推定される(11)。

創傷部位に適用される自己増殖因子豊富血漿 (PRFC) は、血管新生、上皮化、および再生を調節する数十の増殖因子、ケモカイン、およびサイトカインを放出します (15、16)。 それらは顆粒によって分泌され、時間の短縮とともに自然治癒プロセスの速度を高めることに貢献することがわかっています (4).

多血小板血漿は、ベースラインよりも高い血小板濃度を有する自家または同種異系の血小板誘導体として定義されます。 自己増殖因子が豊富な血漿 (PRFC) は、遠心分離によって処理された後、血小板の濃度が高く、ベースラインの増殖因子よりも高い、自己血由来の血漿の画分です (8)。 取得方法には、クローズドとオープンの 2 つがあります。 「クローズド法」で入手する場合、使用する方法は、各商用システムで使用される使い捨てキットに記載されている指示に従う必要があります。 一方、「開放法」は、より少ない血液量と単純な装置から、より高濃度の成長因子を得ることができます (25)。

その自己由来の性質を考えると、PRFC は安全な製品であり、定義上、ドナー血液材料の使用を伴う病気の伝染の潜在的なリスクがありません。 一部の著者が示唆している PRFC の発癌性の可能性に関しては、それを裏付ける利用可能な証拠はありません。

放出される主な因子には、血小板由来増殖因子 (PDGF)、ベータ形質転換増殖因子 (TGF-b)、血小板因子 4 (PF4)、インターロイキン 1 (IL-1)、血小板由来の血管新生因子 (PDAF)、血管内皮成長因子 (VEGF)、上皮成長因子 (EGF)、血小板由来内皮成長因子 (PDEGF)、上皮細胞成長因子 (ECGF)、インスリン (IGF-1)、オステオカルシン、オステオネクチン、フィブリノーゲン、フィブロネクチン、トロンボスポンジン (TSP) (11,27)。 活性化された血小板によって分泌されるこれらのタンパク質は、治癒の多くの側面に影響を与えます。

PRFC は再生医療のさまざまな分野で使用されており、さまざまな医療分野で複数の臨床応用が行われ、創傷治癒プロセスが改善されています。 ）。

成長因子と多血小板血漿 (15,16,17,20,27,28) を含む糖尿病性足潰瘍の治療における新しい戦略の実装には、それを基にした歴史があります。

これらの確かな生物学的基盤にもかかわらず、血小板由来成長因子による皮膚潰瘍の治療結果はさまざまであり、対照研究は比較的少ない. 血小板が豊富な血漿の有用性については混乱があります。それらを評価した研究では、さまざまな製品が使用されているためです（血小板と白血球の濃度が異なる、適用の技術と頻度が異なる、治療される損傷の種類が異なる、非常に不均一で、データを比較して結論を​​導き出すことをほとんど不可能にします (29, 30)。

これらの血小板を含む生物学的サプリメントが創傷治癒および治癒の補助剤として提供する効果について、これまでに得られた結果を評価するレビューがあります. 2016 年に発表されたメタアナリシスには、慢性創傷治癒に対する PRFC の効果を評価する 10 件のランダム化臨床試験が含まれていました。 これらの無作為化臨床試験のうち 3 件は糖尿病起源の潰瘍を対象としており、3 件の研究は静脈性下肢潰瘍を対象としていました。 全体的な分析は PRFC の有効性を明らかにするものではありませんでしたが、エビデンスの価値は低いものの、自家 PRFC が標準治療と比較して糖尿病性潰瘍の治癒を改善できることが結果から示されました (46)。

これが、管理が困難な糖尿病起源の慢性潰瘍の治癒に対する PRFC の使用の効果を、明確な方法でシンプルかつ完全な説明で評価できる研究を実施することが適切であると考える理由です。

研究仮説。 成長因子が豊富なプラズマ (PRFC) の 4 週間の皮内適用は、管理が困難な糖尿病起源の慢性潰瘍の治癒時間、損傷のサイズを短縮し、組織学的レベルで変化を誘発し、痛みの軽減と改善に貢献します。利用可能な最良の治療法と比較した患者の生活の質。

材料と方法。 評価とケアのためにレオンの地域総合病院の創傷クリニックに来る糖尿病起源の慢性潰瘍（4週間以上の進行）を持つ患者で実施される無作為化臨床試験。

操作終了時の慢性潰瘍の寸法の縮小に少なくとも 50% の差があり、統計的有意性は 0.05%そしてポテン80％。 便宜上、患者は非確率的サンプリングによって選択されます。

手順。 患者は、レオンの地域総合病院の創傷クリニックおよび血液部門を通じて研究に組み込まれ、参加するよう招待されます。手順の説明と同意した人は、招待され、署名を要求されます。インフォームドコンセント。 研究への参加に同意した患者は、同じ病院の血液学サービスによる代謝および血液学的評価を受けます。 臨床検査（血液生体測定、血液化学、HbA1C、脂質プロファイルおよび凝固時間）が実施されます。 患者は週に 1 回、Wound Clinic で診察を受け、高度な潰瘍治療が両方のグループで行われます。これらのグループは、生理的および消毒液による治癒、バイオフィルムのデブリドマン、および非吸収性ガーゼによる閉塞、乾燥したガーゼおよび両方のグループの包帯。 研究グループは、治癒後に PRFC の皮内適用も行います。 研究グループは、最初の週（PRFCの適用前）および治療の終了時（prFCの最後の適用の1週間後）に、パンチ（小さな部分を考慮して5mm x 5mm）による生検としても取得されます。 完全な潰瘍閉鎖が達成された患者では、さらなる潰瘍の発生を防ぐために最終的な生検は行われません。 これは、糖尿病起源の潰瘍に対する組織学的レベルでの成長因子に富む血漿の効果を決定するためです。 手続きは学生本人が行ってください。 各予約の間、治療が完了する前に、潰瘍の大径と最小径の測定が行われ、コンピューター化された面積測定によって面積が計算されます。 これは、各患者がどのグループに属しているかを知らされない創傷クリニックの責任者である外科医によって行われます）。 各患者は、視覚的疼痛アナログ スケール (EVA) および SF-12 ライフスタイル アンケートによって毎週評価されます。 どちらのスケールも有効です (49, 50)。 研究の期間中、潰瘍の毎週の写真によるモニタリングを実施して、各患者の治療への反応と進行を評価します。 評価と写真によるフォローアップは、学生が行います。

遠心分離とPRFC取得の技術。 8時間の絶食後、尺骨動脈穿刺により採血(20cc)を行い、抗凝固剤として3.8%のクエン酸ナトリウムを含む滅菌チューブに採取する。 サンプルは、遠心分離前の血小板カウントを実行するために使用されます。 残りの血液サンプルは、室温で 15 分間、毎分 3200 回転 (rpm) で遠心分離されます。得られた血漿 (約 3 ～ 4 ml) をさまざまな血小板含有量でピペッティングにより分離し、室温で 1800 rpm で 8 分間再度遠心分離します。 続いて細心の注意を払ってピペッティングを行い、血漿から得られた画分を上から分離し、最後の画分が得られるように分離された無菌チューブに集めます (約 1 ～ 5 ～ 2 ml で、チューブの下部にあります)。成長因子または PRFC が豊富な血漿に対応します (26)。 このＰＲＦＣ画分から０．５ｍｌのサンプルを採取して血小板数を数え、各患者および適用における遠心分離後の血小板性能を決定する。 この値は、各患者の血小板濃度の増加を決定するために記録されます。 残りの画分 (1.5 ml) は、収集後すぐに皮内注射によって適用されます。 この手順は、レオン総合病院の検査室で、研究全体で訓練を受け、手順に精通している同じ人によって実行されます。 PRFCがコラーゲン線維と接触すると、成長因子の活性化が軟部組織で起こると文献に従って考えられているため、クエン酸カルシウムは活性化剤として追加されません.

PRFC の技術的適用 潰瘍が上記の方法で治癒したら、ガーゼを適用する前に、研究グループは、3cc 注射器を使用して、潰瘍の tod または周囲への皮内注射によって得られた PRFC の 3 分の 2 に適用されます。そして皮下注射針。 残りの 3 分の 1 は、点滴法によって潰瘍床に適用されます。 その後、非吸収性のガーゼをその上に置き、最後に乾いたガーゼと包帯で覆います。 これらは、次の PRFC 申請まで (1 週間) 削除されます。

統計分析。 連続変数は平均 +/- 標準偏差として報告され、カテゴリ変数は度数とパーセンテージとして報告されます。 変数のタイプに応じて、研究グループと X2 の初期比較のために Student T を実行します。 仮説を検証するために、繰り返し測定の ANOVA と Tukey の事後検定を実行します。 重相関分析は、潰瘍の治癒時間に影響を与える他の要因との関連の可能性を判断します。