Plasma och ärrbildning av diabetessår

Den diabetiska foten är en förödande komplikation av diabetes mellitus som åtföljs av bröstsår, som ofta leder till amputation. Varje år förlorar mer än en miljon människor en del av en del på grund av denna orsak. Fotsår är den vanligaste komplikationen hos diabetespatienter och tros påverka upp till 15 % av dem under hela livet (8, 9).

Sår som inte utvecklas under en period på cirka 4 veckor bör omvärderas. Flera studier har också visat att kroniska sår i allmänhet och diabetiska fotsår i synnerhet har förändringar i fibroblastproliferation, balansen mellan tillväxtfaktorer, metalloproteinas (MMP) och remodellering av extracellulär matris (2, 8, 9).

Förändringar i matrismetalloproteinasnivåer, såväl som reglerad på aktivering, normala T-celler uttryckta och utsöndrade, interleukin och prokalcitonin har korrelerats med sårläkning (10). Metalloproteinas och dess regulatorer, matrismetalloproteinasvävnadshämmare (TIMPes) är nödvändiga för att ett sår ska läkas ordentligt på en lämplig nivå, på rätt plats och under en exakt tidsperiod. Dessa aspekter antas inte uppfyllas i kroniska sår såsom sår av diabetiskt ursprung (11).

Autolog tillväxtfaktorrik plasma (PRFC), applicerad på sårstället frisätter dussintals tillväxtfaktorer, kemokiner och cytokiner som reglerar angiogenes, epitelialisering och regenerering (15, 16). De utsöndras av granulatet och har visat sig bidra till att öka hastigheten på den naturliga läkningsprocessen med en minskning av tiden (4).

Blodplättsrik plasma definieras som ett autologt eller allogent trombocytderivat med en koncentration av blodplättar högre än baslinjen. Autolog tillväxtfaktorrik plasma (PRFC) är den del av plasma som härrör från autologt blod, som efter att ha bearbetats genom centrifugering har en högre koncentration av blodplättar och högre tillväxtfaktorer än baseline (8). Det finns två erhållningstekniker: stängd och öppen. Vid erhållande med "sluten teknik" måste metoden som används följa instruktionerna som beskrivs i de engångssatser som används i varje kommersiellt system. Den "öppna tekniken" tillåter å andra sidan, från lägre blodvolymer och enkel utrustning, att få en högre koncentration av tillväxtfaktorer (25).

Med tanke på dess autologa natur är PRFC en säker produkt, som per definition saknar den potentiella risken för sjukdomsöverföring som involverar användning av donatorblodmaterial. När det gäller den onkogena potentialen hos PRFC som vissa författare har föreslagit, finns det inga tillgängliga bevis som stöder det.

Nyckelfaktorer som frigörs inkluderar blodplättshärledd tillväxtfaktor (PDGF), betatransformerande tillväxtfaktor (TGF-b), trombocytfaktor 4 (PF4), interleukin 1 (IL-1), den angiogena faktorn härrörande från trombocyter (PDAF), vaskulär endotelial tillväxtfaktor (VEGF), epidermal tillväxtfaktor (EGF), blodplättshärledd endoteltillväxtfaktor (PDEGF), epitelcellstillväxtfaktor (ECGF), insulin (IGF-1), osteokalcin, osteonektin, fibrinogen, fibronektin och trombospondin (TSP) (11,27). Dessa proteiner som utsöndras av aktiverade blodplättar påverkar många aspekter av läkning.

PRFC har använts inom olika områden av regenerativ medicin för att förbättra sårläkningsprocesser med flera kliniska tillämpningar inom olika medicinområden: allmän kirurgi, traumatologi och idrottsmedicin, tandvård och kirurgi Plastisk och rekonstruktiv kirurgi, dermatologi, neurologi och neurokirurgi (28, 8) ).

Implementeringen av nya strategier för behandling av diabetiska fotsår som involverar tillväxtfaktorer och blodplättsrik plasma (15,16,17,20,27,28) har en historia av att basera det.

Trots dessa solida biologiska baser varierar behandlingsresultaten av hudsår med blodplättshärledda tillväxtfaktorer och det finns relativt få kontrollerade studier. Det råder förvirring om användbarheten av blodplättsrik plasma eftersom studierna som har utvärderat dem använder ett brett utbud av produkter (olika koncentrationer av blodplättar och leukocyter, olika tekniker och appliceringsfrekvenser, olika typer av skador som ska behandlas, mycket heterogena och olika endpoints) som gör det nästan omöjligt att jämföra data och dra slutsatser (29, 30).

Det finns recensioner som utvärderar de resultat som hittills har haft på effekterna som dessa biologiska tillskott med blodplättar erbjuder som adjuvans vid sårläkning och sårläkning. En metaanalys publicerad 2016, som inkluderade 10 randomiserade kliniska prövningar som utvärderade effekten av PRFC på kronisk sårläkning. Tre av dessa randomiserade kliniska prövningar involverade sår av diabetiskt ursprung och tre studier involverade venösa bensår. Den övergripande analysen belyser inte effektiviteten av PRFC, men resultaten indikerade att autolog PRFC kan förbättra läkningen av diabetiska sår jämfört med standardvård, även om bevisvärdet är lågt (46).

Det är därför vi anser att det är lämpligt att genomföra studier som gör det möjligt att på ett tydligt sätt och med en enkel men fullständig beskrivning utvärdera vilken effekt användningen av PRFC har på läkningen av kroniska sår av diabetiskt ursprung med svår hantering.

Forskningshypotes. Den 4-veckors intradermala appliceringen av plasma rik på tillväxtfaktorer (PRFC) minskar läkningstiden för kroniska sår av svårhanterlig diabetiker, storleken på skadan, inducerar förändringar på histologisk nivå och bidrar till att minska smärta och förbättra patientens livskvalitet jämfört med bästa tillgängliga behandling.

Material och metoder. Randomiserad klinisk prövning utförd på patienter med kroniska sår (mer än 4 veckors utveckling) av diabetiskt ursprung som kommer till sårkliniken på det regionala allmänna sjukhuset i León för utvärdering och vård.

Provstorleken beräknades i 20 patienter per grupp (kontrollgrupp och studiegrupp), för att upptäcka minst 50 % skillnad i minskningen av det kroniska sårets dimensioner i slutet av manövern, med en statistisk signifikans på 0,05 % och en poten 80%. Patienterna kommer att väljas ut genom icke-probabilistisk provtagning för bekvämlighets skull.

Procedur. Patienterna kommer att inkluderas i studien genom sårkliniken och hematologiska avdelningen på det regionala allmänna sjukhuset i León där de kommer att bjudas in att delta i den, efter förklaring av proceduren och de som accepterar kommer de att uppmanas att skriva under informerat samtycke. Patienter som går med på att delta i studien kommer att genomgå metabolisk och hematologisk utvärdering av hematologitjänsten på samma sjukhus. Laboratoriestudier (hematisk biometri, blodkemi, HbA1C, lipidprofil och koagulationstider) kommer att utföras. Patienterna kommer att citeras 1 gång i veckan på sårkliniken och avancerad sårkur kommer att utföras i båda grupperna bestående av läkning med fysiologisk och antiseptisk lösning, biofilmdebridering, samt devitaliserad vävnad, ockluderande med icke-absorberande gasväv, torkad gasväv och bandage i båda grupperna. Studiegruppen kommer också att ha intradermal applicering av PRFC efter läkning. Studiegruppen kommer också att tas som en biopsi genom stans (5 mm x 5 mm, med tanke på en liten del) under den första veckan (före appliceringen av PRFC) och i slutet av behandlingen (1 vecka efter den sista appliceringen av prFC). Hos patienter där en fullständig sårstängning uppnås, tas ingen slutlig biopsi för att förhindra ytterligare sårbildning. Detta för att fastställa effekterna av plasma rik på tillväxtfaktorer på histologisk nivå på sår av diabetiskt ursprung. Sådana procedurer ska utföras av studenten. Under varje möte, innan behandlingen avslutas, kommer mätningen av såret i dess stora och minsta diametrar att utföras och arean kommer att beräknas genom datoriserad planimetri. Detta kommer att göras av generalkirurgen och ansvarig för sårkliniken som kommer att förblindas vilken grupp varje patient tillhör). Varje patient kommer också att utvärderas genom Visual Pain Analog Scale (EVA) och SF-12 Lifestyle Questionnaire, varje vecka. Båda skalorna med gällande giltighet (49, 50). Under studiens varaktighet kommer veckovis fotografisk övervakning av sår att utföras för att bedöma deras utveckling och svar på behandlingen hos varje patient. Både utvärderingarna och den fotografiska uppföljningen kommer att utföras av studenten.

Teknisk för centrifugering och erhållande av PRFC. Efter 8 timmars fasta kommer blodprov (20 cc) att utföras genom ulnarartärpunktion, som samlas upp i sterila rör med natriumcitrat till 3,8 % som antikoagulant. Ett prov kommer att användas för att utföra en trombocyträkning före centrifugering. Resten av blodprovet kommer att centrifugeras med 3200 varv per minut (rpm) i 15 minuter vid rumstemperatur; separation genom pipettering av den erhållna plasman (cirka 3-4 ml) med variabelt blodplättsinnehåll, som kommer att centrifugeras igen under 8 minuter vid 1800 rpm, vid rumstemperatur. Därefter genom noggrann pipettering ska fraktionerna som erhålls från plasman separeras ovanifrån och samlas upp i sterila rör separerade på ett sådant sätt att den sista fraktionen som erhålls (cirka 1-5 till 2 ml och placerad i den nedre delen av röret) motsvarande plasma rik på tillväxtfaktorer eller PRFC (26). Ett 0,5 ml prov kommer att tas från denna fraktion av PRFC för att utföra en trombocyträkning och bestämma trombocytprestanda efter centrifugering i varje patient och applikation. Detta värde kommer att registreras för att bestämma ökningen av trombocytkoncentrationen hos varje patient. Den återstående fraktionen (1,5 ml) kommer att appliceras genom intradermal injektion omedelbart efter uppsamling. Denna procedur kommer att utföras i laboratoriet på det allmänna sjukhuset i León av samma person som är utbildad och bekant med proceduren under hela studien. Kalciumcitrat kommer inte att tillsättas som aktivator eftersom det enligt litteraturen anses att aktiveringen av tillväxtfaktorer sker i mjukvävnader när PRFC kommer i kontakt med kollagenfibrer.

TEKNISK ANVÄNDNING AV PRFC När såret har botats på det sätt som beskrivits ovan och före appliceringen av gasväven, kommer studiegruppen att appliceras på 2 tredjedelar av PRFC som erhållits genom intradermal injektion i tod eller sårets omkrets med 3cc spruta och injektionsnål. Den återstående tredjedelen kommer att appliceras på sårbädden med droppteknik. Därefter kommer icke-absorberande gasväv att placeras på den och slutligen täckas med torkad gasväv och bandage. Dessa kommer att tas bort fram till nästa PRFC-ansökan (1 vecka).

Statistisk analys. Kontinuerliga variabler kommer att rapporteras som medel +/- standardavvikelser och kategoriska som frekvenser och procentsatser. Vi kommer att utföra Student T för den initiala jämförelsen av studiegrupperna och X2 enligt typen av variabel. För att testa vår hypotes kommer vi att utföra ANOVA av upprepade mätningar och post hoc test av Tukey. En multipelkorrelationsanalys kommer att bestämma det möjliga sambandet mellan andra faktorer som påverkar läkningstiden för sår.