Plazma a zjizvení diabetických vředů

Diabetická noha je devastující komplikací diabetes mellitus, která je doprovázena vředy na hrudi, které často vedou k amputaci. Ročně kvůli této příčině přijde o nějaký podíl na končetině více než milion lidí. Ulcerace na nohou je nejčastější komplikací diabetických pacientů a předpokládá se, že postihne až 15 % z nich po celý život (8, 9).

Vředy, které neprogredují po dobu přibližně 4 týdnů, by měly být znovu vyhodnoceny. Několik studií také ukázalo, že chronické vředy obecně a diabetické vředy na nohou zvláště mají změny v proliferaci fibroblastů, rovnováze mezi růstovými faktory, metaloproteinázou (MMP) a remodelací extracelulární matrix (2, 8, 9).

Změny hladin matricových metaloproteináz, stejně jako Regulated on Activation, Normal T-buňka exprimovaná a sekretovaná, interleukin a prokalcitonin korelují s hojením ran (10). Metaloproteináza a její regulátory, tkáňové inhibitory matricové metaloproteinázy (TIMP), jsou nezbytné pro správné zhojení rány na vhodné úrovni, na správném místě a po přesně stanovenou dobu. Tyto aspekty, jak se předpokládá, nejsou splněny u chronických ran, jako jsou vředy diabetického původu (11).

Autologní plazma bohatá na růstový faktor (PRFC) aplikovaná na místo rány uvolňuje desítky růstových faktorů, chemokinů a cytokinů, které regulují angiogenezi, epitelizaci a regeneraci (15, 16). Jsou vylučovány granulemi a bylo zjištěno, že přispívají ke zvýšení rychlosti přirozeného procesu hojení se zkrácením času (4).

Plazma bohatá na krevní destičky je definována jako autologní nebo alogenní derivát krevních destiček s koncentrací krevních destiček vyšší, než je výchozí hodnota. Plazma bohatá na autologní růstový faktor (PRFC) je frakce plazmy pocházející z autologní krve, která má po zpracování centrifugací vyšší koncentraci krevních destiček a vyšší než výchozí růstové faktory (8). Existují dvě techniky získávání: uzavřené a otevřené. V případě získávání „uzavřenou technikou“ musí použitá metoda odpovídat pokynům popsaným v jednorázových soupravách používaných v každém komerčním systému. „Otevřená technika“ umožňuje na druhé straně z nižších objemů krve a jednoduchého vybavení získat vyšší koncentraci růstových faktorů (25).

Vzhledem ke své autologní povaze je PRFC bezpečným produktem, který podle definice postrádá potenciální riziko přenosu onemocnění při použití krevního materiálu dárců. S ohledem na onkogenní potenciál PRFC, který někteří autoři navrhovali, neexistují žádné dostupné důkazy, které by jej podporovaly.

Mezi klíčové uvolněné faktory patří destičkový růstový faktor (PDGF), beta transformující růstový faktor (TGF-b), destičkový faktor 4 (PF4), interleukin 1 (IL-1), angiogenní faktor odvozený z destiček (PDAF), vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), epidermální růstový faktor (EGF), destičkový endoteliální růstový faktor (PDEGF), růstový faktor epiteliálních buněk (ECGF), inzulín (IGF-1), osteokalcin, osteonektin, fibrinogen, fibronektin a trombospondin (TSP) (11,27). Tyto proteiny vylučované aktivovanými krevními destičkami ovlivňují mnoho aspektů hojení.

PRFC se používá v různých oblastech regenerativní medicíny ke zlepšení procesů hojení ran s mnoha klinickými aplikacemi v různých oblastech medicíny: obecná chirurgie, traumatologie a sportovní medicína, stomatologie a chirurgie, plastická a rekonstrukční chirurgie, dermatologie, neurologie a neurochirurgie (28, 8 ).

Implementace nových strategií v léčbě diabetických vředů na nohou zahrnujících růstové faktory a plazmu bohatou na krevní destičky (15,16,17,20,27,28) má svou historii.

Navzdory těmto pevným biologickým základům jsou výsledky léčby kožních vředů růstovými faktory odvozenými od krevních destiček různé a existuje relativně málo kontrolovaných studií. Existuje zmatek ohledně užitečnosti plazmy bohaté na krevní destičky, protože studie, které je hodnotily, používají širokou škálu produktů (různé koncentrace krevních destiček a leukocytů, různé techniky a frekvence aplikace, různé typy poranění, která mají být léčena, velmi heterogenní a různé koncové body), které téměř znemožňují porovnávat data a vyvozovat závěry (29, 30).

Existují recenze, které hodnotí dosavadní výsledky o účincích, které tyto biologické doplňky s krevními destičkami nabízejí jako adjuvans při hojení ran a hojení. Metaanalýza publikovaná v roce 2016, která zahrnovala 10 randomizovaných klinických studií hodnotících účinek PRFC na hojení chronických ran. Tři z těchto randomizovaných klinických studií zahrnovaly vředy diabetického původu a tři studie se týkaly bércových vředů. Celková analýza neosvětlila účinnost PRFC, ale výsledky ukázaly, že autologní PRFC může zlepšit hojení diabetických vředů ve srovnání se standardní péčí, ačkoli hodnota důkazů je nízká (46).

Proto se domníváme, že je vhodné provést studie, které umožní přehledným způsobem a jednoduchým, ale úplným popisem zhodnotit efekt, který má použití PRFC na hojení chronických vředů diabetického původu obtížného managementu.

Výzkumná hypotéza. 4týdenní intradermální aplikace Plazmy bohaté na růstové faktory (PRFC) zkracuje dobu hojení chronických vředů obtížně zvládnutelného diabetického původu, velikost poranění, vyvolává změny na úrovni histologické a přispívá ke snížení bolesti a zlepšení kvalitu života pacienta ve srovnání s nejlepší dostupnou léčbou.

Materiály a metody. Randomizovaná klinická studie prováděná u pacientů s chronickými vředy (více než 4 týdny evoluce) diabetického původu, kteří přicházejí na kliniku ran v Oblastní všeobecné nemocnici v Leónu k posouzení a péči.

Velikost vzorku byla vypočtena u 20 pacientů na skupinu (kontrolní skupina a studijní skupina), aby se zjistil alespoň 50% rozdíl ve zmenšení rozměrů chronického vředu na konci manévru, se statistickou významností 0,05 %. a silných 80 %. Pacienti budou pro pohodlí vybíráni nepravděpodobností odběru vzorků.

Postup. Pacienti budou do studie zařazeni prostřednictvím Ranní kliniky a hematologického oddělení Oblastní všeobecné nemocnice v Leónu, kde budou pozváni k účasti, po vysvětlení postupu a ti, kteří přijmou, budou vyzváni, požádají o podpis informovaný souhlas. Pacienti, kteří souhlasí s účastí ve studii, podstoupí metabolické a hematologické vyšetření hematologickou službou téže nemocnice. Budou provedeny laboratorní studie (hematická biometrie, krevní chemie, HbA1C, lipidový profil a koagulační časy). Pacienti budou citováni 1x týdně na Ranní klinice a bude prováděna pokročilá léčba vředu v obou skupinách sestávající z hojení fyziologickým a antiseptickým roztokem, debridement biofilmem, stejně jako devitalizovaná tkáň, okluze nesavou gázou, sušenou gázou a obvaz v obou skupinách. Studijní skupina bude mít také intradermální aplikaci PRFC po zhojení. Studijní skupina bude také odebrána jako biopsie děrováním (5 mm x 5 mm, vezmeme-li v úvahu malou část) v prvním týdnu (před aplikací PRFC) a na konci léčby (1 týden po poslední aplikaci prFC). U pacientů, u kterých je dosaženo úplného uzavření vředu, se neprovádí žádná konečná biopsie, aby se zabránilo vzniku další ulcerace. To za účelem stanovení účinků plazmy bohaté na růstové faktory na histologické úrovni na vředy diabetického původu. Tyto postupy musí provádět student. Při každé schůzce, před dokončením léčby, bude provedeno měření vředu v jeho největším a nejmenším průměru a plocha bude vypočtena pomocí počítačové planimetrie. To provede všeobecný chirurg odpovědný za ránu, který bude zaslepen, do které skupiny každý pacient patří). Každý pacient bude také každý týden hodnocen prostřednictvím Analogové stupnice vizuální bolesti (EVA) a dotazníku SF-12 Lifestyle Questionnaire. Obě stupnice s platností (49, 50). Během trvání studie bude prováděno týdenní fotografické monitorování vředů, aby se vyhodnotil jejich vývoj a reakce na léčbu u každého pacienta. Hodnocení i fotografické sledování provede student.

Technika centrifugace a získávání PRFC. Po 8 hodinách hladovění bude proveden odběr krve (20 ml) punkcí ulnární tepny, která bude odebrána do sterilních zkumavek s citrátem sodným 3,8 % jako antikoagulantem. Vzorek bude použit k provedení předcentrifugačního počítání krevních destiček. Zbytek vzorku krve bude centrifugován při 3200 otáčkách za minutu (rpm) po dobu 15 minut při pokojové teplotě; separace pipetováním získané plazmy (cca 3-4 ml) s proměnlivým obsahem destiček, které budou opět centrifugovány po dobu 8 minut při 1800 ot./min., při pokojové teplotě. Následně pečlivým pipetováním se shora oddělí frakce získané z plazmy a shromáždí se ve sterilních zkumavkách oddělených tak, aby poslední získaná frakce (přibližně 1–5 až 2 ml a umístěná ve spodní části zkumavky) odpovídající plazmě bohaté na růstové faktory neboli PRFC (26). Z této frakce PRFC se odebere 0,5 ml vzorek k provedení sčítání krevních destiček a stanovení účinnosti krevních destiček po centrifugaci u každého pacienta a aplikace. Tato hodnota bude zaznamenána pro stanovení zvýšení koncentrace krevních destiček u každého pacienta. Zbývající frakce (1,5 ml) bude aplikována intradermální injekcí ihned po odběru. Tento postup bude prováděn v laboratoři Všeobecné nemocnice v Leónu stejnou osobou vyškolenou a obeznámenou s postupem v průběhu studie. Citrát vápenatý nebude přidán jako aktivátor, protože podle literatury se má za to, že k aktivaci růstových faktorů dochází v měkkých tkáních, jakmile PRFC přijde do kontaktu s kolagenovými vlákny.

TECHNICKÁ APLIKACE PRFC Jakmile je vřed vyléčen výše popsaným způsobem a před aplikací gázy, bude studijní skupině aplikovány 2 třetiny PRFC získaného intradermální injekcí do tod nebo do obvodu vředu stříkačkou o objemu 3 cm3 a hypodermickou jehlou. Zbývající třetina bude aplikována na lůžko vředu technikou kapání. Následně se na něj přiloží nesavá gáza a nakonec se překryje vysušenou gázou a obvazem. Ty budou odstraněny do další aplikace PRFC (1 týden).

Statistická analýza. Spojité proměnné budou vykazovány jako průměry +/- standardní odchylky a kategorické jako frekvence a procenta. Provedeme Student T pro prvotní srovnání studijních skupin a X2 podle typu proměnné. K ověření naší hypotézy provedeme ANOVA opakovaných měření a post hoc test Tukeyho. Vícenásobná korelační analýza určí možnou asociaci dalších faktorů, které ovlivňují dobu hojení vředů.