Plasma og ardannelse af diabetiske sår

Den diabetiske fod er en ødelæggende komplikation af diabetes mellitus, der er ledsaget af bryst-udviklende sår, som ofte fører til amputation. Årligt mister mere end en million mennesker en del af en del på grund af denne årsag. Fodsår er den mest almindelige komplikation hos diabetespatienter og menes at påvirke op til 15 % af dem gennem hele deres liv (8, 9).

Sår, der ikke udvikler sig over en periode på cirka 4 uger, bør revurderes. Adskillige undersøgelser har også vist, at kroniske sår generelt og diabetiske fodsår i særdeleshed har ændringer i fibroblastproliferation, balancen mellem vækstfaktorer, metalloproteinase (MMP) og remodeling ekstracellulær matrix (2, 8, 9).

Ændringer i matrix metalloproteinase niveauer, såvel som Regulated on Activation, Normal T-celle udtrykt og udskilt, interleukin og procalcitonin er blevet korreleret med sårheling (10). Metalloproteinase og dets regulatorer, matrix metalloproteinase vævshæmmere (TIMP'er) er nødvendige for at et sår kan heles korrekt på et passende niveau, på det rigtige sted og i en præcis periode. Disse aspekter, formodes det, er ikke opfyldt i kroniske sår såsom sår af diabetisk oprindelse (11).

Autologt vækstfaktorrigt plasma (PRFC), påført på sårstedet, frigiver snesevis af vækstfaktorer, kemokiner og cytokiner, der regulerer angiogenese, epitelisering og regenerering (15, 16). De udskilles af granulatet og har vist sig at bidrage til at øge hastigheden af ​​den naturlige helingsproces med et fald i tid (4).

Blodpladerigt plasma er defineret som et autologt eller allogent blodpladederivat med en koncentration af blodplader højere end baseline. Autologt vækstfaktor-rigt plasma (PRFC) er den fraktion af plasma, der stammer fra autologt blod, som efter at være blevet behandlet ved centrifugering har en højere koncentration af blodplader og højere end baseline vækstfaktorer (8). Der er to indhentningsteknikker: lukket og åben. I tilfælde af opnåelse ved "lukket teknik", skal den anvendte metode følge instruktionerne beskrevet i de engangssæt, der anvendes i hvert kommercielt system. Den "åbne teknik" giver derimod mulighed for fra lavere blodvolumener og simpelt udstyr at opnå en højere koncentration af vækstfaktorer (25).

På grund af dets autologe karakter er PRFC et sikkert produkt, som pr. definition mangler den potentielle risiko for sygdomsoverførsel, der involverer brug af donorblodmateriale. Med hensyn til PRFC's onkogene potentiale, som nogle forfattere har foreslået, er der ingen tilgængelig evidens, der understøtter det.

Nøglefaktorer, der frigives, omfatter blodpladeafledt vækstfaktor (PDGF), beta-transformerende vækstfaktor (TGF-b), blodpladefaktor 4 (PF4), interleukin 1 (IL-1), den angiogene faktor afledt af blodplader (PDAF), vaskulær endotel. vækstfaktor (VEGF), epidermal vækstfaktor (EGF), blodplade-afledt endotelvækstfaktor (PDEGF), epitelcellevækstfaktor (ECGF), insulin (IGF-1), osteocalcin, osteonectin, fibrinogen, fibronectin og trombospondin (TSP) (11,27). Disse proteiner udskilt af aktiverede blodplader påvirker mange aspekter af heling.

PRFC er blevet brugt i forskellige områder af regenerativ medicin til at forbedre sårhelingsprocesser med flere kliniske anvendelser inden for forskellige medicinske områder: generel kirurgi, traumatologi og sportsmedicin, tandpleje og kirurgi, plastisk og rekonstruktiv kirurgi, dermatologi, neurologi og neurokirurgi (28, 8) ).

Implementeringen af ​​nye strategier i behandlingen af ​​diabetiske fodsår, der involverer vækstfaktorer og blodpladerigt plasma (15,16,17,20,27,28) har en historie med at basere det.

På trods af disse solide biologiske baser er behandlingsresultaterne af hudsår med blodplade-afledte vækstfaktorer varierede, og der er relativt få kontrollerede undersøgelser. Der er forvirring om nytten af ​​blodpladerigt plasma, fordi de undersøgelser, der har evalueret dem, anvender en lang række produkter (forskellige koncentrationer af blodplader og leukocytter, forskellige teknikker og applikationshyppigheder, forskellige typer af skader, der skal behandles, meget heterogene og forskellige endepunkter), der gør det næsten umuligt at sammenligne data og drage konklusioner (29, 30).

Der er anmeldelser, der evaluerer de resultater, der hidtil har været på de virkninger, som disse biologiske kosttilskud med blodplader tilbyder som hjælpestoffer i sårheling og heling. En meta-analyse offentliggjort i 2016, som omfattede 10 randomiserede kliniske forsøg, der evaluerede effekten af ​​PRFC på kronisk sårheling. Tre af disse randomiserede kliniske forsøg involverede sår af diabetisk oprindelse, og tre undersøgelser involverede venøse bensår. Den overordnede analyse kastede ikke lys over effektiviteten af ​​PRFC, men resultaterne indikerede, at autolog PRFC kan forbedre helingen af ​​diabetiske sår sammenlignet med standardbehandling, selvom værdien af ​​evidens er lav (46).

Det er derfor, vi mener, det er hensigtsmæssigt at udføre undersøgelser, der gør det muligt på en klar måde og med en enkel, men fuldstændig beskrivelse at vurdere, hvilken effekt brugen af ​​PRFC har på helingen af ​​kroniske sår af diabetisk oprindelse med vanskelig behandling.

Forskningshypotese. Den 4-ugers intradermale påføring af plasma rig på vækstfaktorer (PRFC) reducerer helingstiden for kroniske sår af svær at håndtere diabetisk oprindelse, størrelsen af ​​skaden, inducerer ændringer på det histologiske niveau og bidrager til at reducere smerte og forbedre patientens livskvalitet sammenlignet med den bedste tilgængelige behandling.

Materialer og metoder. Randomiseret klinisk forsøg udført med patienter med kroniske sår (mere end 4 ugers udvikling) af diabetisk oprindelse, som kommer til sårklinikken på Regional General Hospital of León for at få udredning og pleje.

Prøvestørrelsen blev beregnet i 20 patienter pr. gruppe (kontrolgruppe og undersøgelsesgruppe) for at påvise mindst 50 % forskel i reduktionen i dimensionerne af det kroniske sår ved slutningen af ​​manøvren, med en statistisk signifikans på 0,05 % og en poten 80%. Patienter vil for nemheds skyld blive udvalgt ved ikke-sandsynlighedsprøver.

Procedure. Patienter vil blive inkorporeret i undersøgelsen gennem sårklinikken og hæmatologisk afdeling på Regional General Hospital i León, hvor de vil blive inviteret til at deltage i det, efter forklaring af proceduren, og de, der accepterer, vil de blive inviteret til at anmode om at underskrive informeret samtykke. Patienter, der accepterer at deltage i undersøgelsen, vil have metabolisk og hæmatologisk evaluering af hæmatologisk tjeneste på samme hospital. Laboratorieundersøgelser (hæmatisk biometri, blodkemi, HbA1C, lipidprofil og koagulationstider) vil blive udført. Patienterne vil blive citeret 1 gang om ugen på Sårklinikken, og avanceret sårkur vil blive udført i begge grupper bestående af heling med fysiologisk og antiseptisk opløsning, biofilmdebridering, samt devitaliseret væv, okkludering med ikke-absorberende gaze, tørret gaze og bandage i begge grupper. Studiegruppen vil også have intradermal påføring af PRFC efter heling. Undersøgelsesgruppen vil også blive taget som en biopsi ved punch (5 mm x 5 mm, i betragtning af en lille del) i den første uge (før påføring af PRFC) og ved afslutningen af ​​behandlingen (1 uge efter den sidste påføring af prFC). Hos patienter, hvor der opnås en fuldstændig ulcus lukning, tages der ingen endelig biopsi for at forhindre yderligere ulceration i at opstå. Dette for at bestemme virkningerne af plasma rig på vækstfaktorer på histologisk niveau på sår af diabetisk oprindelse. Sådanne procedurer skal udføres af den studerende. Under hver aftale, forud for afslutningen af ​​behandlingen, vil måling af såret i dets store og mindste diametre blive udført, og arealet vil blive beregnet ved hjælp af computerstyret planimetri. Dette vil blive gjort af den generelle kirurg og ansvarlig for sårklinikken, som vil blive blindet, hvilken gruppe hver patient tilhører). Hver patient vil også blive evalueret gennem Visual Pain Analog Scale (EVA) og SF-12 Lifestyle Questionnaire hver uge. Begge skalaer med gyldighed (49, 50). I løbet af undersøgelsen vil der blive udført ugentlig fotografisk overvågning af sår for at vurdere deres udvikling og respons på behandlingen hos hver patient. Både evalueringerne og den fotografiske opfølgning vil blive udført af den studerende.

Teknisk for centrifugering og opnåelse af PRFC. Efter 8 timers faste vil der blive taget blodprøver (20 cc) ved ulnar arteriepunktur, som opsamles i sterile rør med natriumcitrat på 3,8 % som antikoagulant. En prøve vil blive brugt til at udføre en blodpladetælling før centrifugering. Resten af ​​blodprøven vil blive centrifugeret ved 3200 omdrejninger pr. minut (rpm) i 15 minutter ved stuetemperatur; adskillelse ved pipettering af det opnåede plasma (ca. 3-4 ml) med variabelt blodpladeindhold, som igen centrifugeres i 8 minutter ved 1800 rpm, ved stuetemperatur. Efterfølgende ved omhyggelig pipettering skal fraktionerne fra plasmaet adskilles fra oven og opsamles i sterile rør adskilt på en sådan måde, at den sidst opnåede fraktion (ca. 1-5 til 2 ml og placeret i den nederste del af røret) svarende til plasma rig på vækstfaktorer eller PRFC (26). En prøve på 0,5 ml vil blive taget fra denne fraktion af PRFC for at udføre en blodpladetælling og bestemme trombocytydelsen efter centrifugering i hver patient og applikation. Denne værdi vil blive registreret for at bestemme stigningen i blodpladekoncentrationen hos hver patient. Den resterende fraktion (1,5 ml) påføres gennem intradermal injektion umiddelbart efter opsamling. Denne procedure vil blive udført i laboratoriet på General Hospital of León af den samme person, der er uddannet og bekendt med proceduren under hele undersøgelsen. Calciumcitrat vil ikke blive tilsat som aktivator, da det ifølge litteraturen anses for, at aktiveringen af ​​vækstfaktorer finder sted i blødt væv, når PRFC kommer i kontakt med kollagenfibre.

TEKNISK ANVENDELSE AF PRFC Når såret er blevet helbredt på den ovenfor beskrevne måde og før påføring af gaze, vil undersøgelsesgruppen blive påført 2 tredjedele af PRFC opnået ved intradermal injektion i tod eller perimeteren af ​​såret med 3cc sprøjte og hypodermisk nål. Den resterende tredjedel påføres sårbunden ved hjælp af drypteknik. Efterfølgende vil ikke-absorberende gaze blive lagt på den og til sidst dækket med tørret gaze og bandage. Disse vil blive fjernet indtil næste PRFC ansøgning (1 uge).

Statistisk analyse. Kontinuerlige variable vil blive rapporteret som gennemsnit +/- standardafvigelser og kategoriske som frekvenser og procenter. Vi udfører Student T til den indledende sammenligning af studiegrupperne og X2 i henhold til variabeltypen. For at teste vores hypotese vil vi udføre ANOVA af gentagne målinger og post hoc test af Tukey. En multipel korrelationsanalyse vil bestemme den mulige sammenhæng mellem andre faktorer, der påvirker helingstiden for sår.