Diabéteszes fekélyek plazmája és hegesedése

A diabéteszes láb a diabetes mellitus pusztító szövődménye, amelyet mellkasban kialakuló fekélyek kísérnek, amelyek gyakran amputációhoz vezetnek. Évente több mint egymillió ember veszít valamilyen tétből emiatt. A lábfekély a cukorbetegek leggyakoribb szövődménye, és úgy gondolják, hogy életük során akár 15%-ukat érinti (8, 9).

Azokat a fekélyeket, amelyek körülbelül 4 hétig nem haladnak előre, újra kell értékelni. Számos tanulmány azt is kimutatta, hogy a krónikus fekélyek általában, és különösen a diabéteszes lábfekélyek esetében megváltozik a fibroblasztok proliferációja, a növekedési faktorok, a metalloproteináz (MMP) és az átépülő extracelluláris mátrix közötti egyensúly (2, 8, 9).

A mátrix metalloproteináz szintjének változásai, valamint az aktiválás szabályozása, a normál T-sejtek expressziója és kiválasztása, az interleukin és a prokalcitonin összefüggést mutattak a sebgyógyulással (10). A metalloproteináz és szabályozói, a mátrix metalloproteináz szöveti inhibitorok (TIMP-ek) szükségesek ahhoz, hogy a seb megfelelő szinten, a megfelelő helyen és pontos ideig gyógyuljon. Feltételezések szerint ezek a szempontok nem teljesülnek olyan krónikus sebeknél, mint például a diabéteszes eredetű fekélyek (11).

Az autológ növekedési faktorban gazdag plazma (PRFC) a seb helyén alkalmazott növekedési faktorok tucatjait, kemokineket és citokineket bocsát ki, amelyek szabályozzák az angiogenezist, a hámképződést és a regenerációt (15, 16). Ezeket a szemcsék választják ki, és úgy találták, hogy az idő csökkenésével hozzájárulnak a természetes gyógyulási folyamat gyorsításához (4).

A vérlemezkében gazdag plazma olyan autológ vagy allogén thrombocyta-származék, amelyben a vérlemezkék koncentrációja magasabb, mint az alapvonal. Az autológ növekedési faktorban gazdag plazma (PRFC) az autológ vérből származó plazmafrakció, amely centrifugálással történő feldolgozás után magasabb vérlemezkekoncentrációt és magasabb növekedési faktort tartalmaz, mint az alapvonal növekedési faktora (8). Két beszerzési technika létezik: zárt és nyitott. "Zárt technikával" történő előállítás esetén az alkalmazott módszernek követnie kell az egyes kereskedelmi rendszerekben használt eldobható készletekben leírt utasításokat. A „nyílt technika” másrészt lehetővé teszi, hogy alacsonyabb vérmennyiséggel és egyszerű felszereléssel magasabb koncentrációjú növekedési faktorokat érjünk el (25).

Autológ természetéből adódóan a PRFC biztonságos termék, amelyből értelemszerűen nincs kockázata a donorvérből származó anyagok felhasználásával járó betegségek átvitelének. A PRFC egyes szerzők által javasolt onkogén potenciáljával kapcsolatban nem áll rendelkezésre bizonyíték, amely alátámasztja.

A felszabaduló kulcsfontosságú faktorok közé tartozik a thrombocyta eredetű növekedési faktor (PDGF), a béta-transzformáló növekedési faktor (TGF-b), a 4-es thrombocyta-faktor (PF4), az interleukin 1 (IL-1), a vérlemezkékből származó angiogén faktor (PDAF), a vaszkuláris endothel növekedési faktor (VEGF), epidermális növekedési faktor (EGF), thrombocyta eredetű endothel növekedési faktor (PDEGF), hámsejt növekedési faktor (ECGF), inzulin (IGF-1), oszteokalcin, oszteonektin, fibrinogén, fibronektin és trombospondin (TSP) (11,27). Ezek az aktivált vérlemezkék által kiválasztott fehérjék a gyógyulás számos aspektusát befolyásolják.

A PRFC-t a regeneratív medicina különböző területein alkalmazták a sebgyógyulási folyamatok javítására, számos klinikai alkalmazással az orvostudomány különböző területein: általános sebészet, traumatológia és sportorvoslás, fogászat és sebészet plasztikai és helyreállító sebészet, bőrgyógyászat, neurológia és idegsebészet (28, 8). ).

A diabéteszes lábfekélyek kezelésében új stratégiák bevezetése növekedési faktorok és vérlemezkékben gazdag plazma (15,16,17,20,27,28) felhasználásával már régóta megalapozott.

E szilárd biológiai alapok ellenére a vérlemezke eredetű növekedési faktorokkal végzett bőrfekélyek kezelési eredményei változatosak, és viszonylag kevés kontrollált vizsgálat létezik. Zavar a vérlemezkében gazdag plazma hasznosságát illetően, mivel az ezeket értékelő vizsgálatok a termékek széles skáláját alkalmazzák (különböző vérlemezkék és leukociták koncentrációi, eltérő technikák és alkalmazási gyakoriságok, különböző típusú kezelendő sérülések, nagyon heterogén és különböző végpontok), amelyek szinte lehetetlenné teszik az adatok összehasonlítását és következtetések levonását (29, 30).

Vannak olyan áttekintések, amelyek értékelik az eddig elért eredményeket azon hatások tekintetében, amelyeket ezek a vérlemezkéket tartalmazó biológiai kiegészítők adjuvánsként kínálnak a sebgyógyulásban és gyógyulásban. Egy 2016-ban közzétett metaanalízis, amely 10 randomizált klinikai vizsgálatot tartalmazott, amelyek a PRFC krónikus sebgyógyulásra gyakorolt ​​hatását értékelték. A randomizált klinikai vizsgálatok közül háromban diabéteszes eredetű fekélyek, háromban pedig vénás lábfekélyek szerepeltek. Az átfogó elemzés nem derített fényt a PRFC hatékonyságára, de az eredmények azt mutatták, hogy az autológ PRFC javíthatja a diabéteszes fekélyek gyógyulását a standard ellátáshoz képest, bár a bizonyítékok értéke alacsony (46).

Éppen ezért célszerűnek tartjuk olyan tanulmányok elvégzését, amelyek lehetővé teszik, hogy világosan, egyszerű, de teljes leírással értékeljék a PRFC alkalmazásának a nehezen kezelhető, diabéteszes eredetű krónikus fekélyek gyógyulására gyakorolt ​​hatását.

Kutatási hipotézis. A növekedési faktorokban gazdag plazma (PRFC) 4 hetes intradermális alkalmazása csökkenti a nehezen kezelhető, diabéteszes eredetű krónikus fekélyek gyógyulási idejét, a sérülés méretét, szövettani szintű elváltozásokat indukál, hozzájárul a fájdalom mérsékléséhez, javítja a vérkeringést. a beteg életminősége az elérhető legjobb kezeléshez képest.

Anyag és módszerek. Randomizált klinikai vizsgálat diabéteszes eredetű krónikus (több mint 4 hetes) fekélyes betegeken, akik a León Regionális Általános Kórház Sebklinikájára érkeznek értékelésre és ellátásra.

A mintanagyságot csoportonként 20 betegre (kontrollcsoport és vizsgálati csoport) számítottuk ki, hogy legalább 50%-os különbséget észleljünk a krónikus fekély méretének csökkenésében a manőver végén, 0,05%-os statisztikai szignifikancia mellett. és erős 80%. A betegek kiválasztása a kényelem érdekében nem valószínűségi mintavétellel történik.

Eljárás. A betegeket a Sebklinikán és a León Regionális Általános Kórház Hematológiai Osztályán keresztül vonják be a vizsgálatba, ahol meghívást kapnak a vizsgálatra, az eljárás ismertetése után és az elfogadók aláírását kérik. tájékozott beleegyezés. Azon betegeknél, akik hozzájárulnak a vizsgálatban való részvételhez, ugyanazon kórház hematológiai szolgálata metabolikus és hematológiai értékelést végez. Laboratóriumi vizsgálatokat végeznek (hematikus biometria, vérkémia, HbA1C, lipidprofil és koagulációs idők). A betegeket heti 1 alkalommal idézzük a Sebklinikán és mindkét csoportban előrehaladott fekélygyógyítást végzünk fiziológiás és fertőtlenítő oldatos gyógyításból, biofilm debridálásból, valamint élettelenített szövetből, nem nedvszívó gézzel, szárított gézzel, ill. kötszer mindkét csoportban. A vizsgálati csoport a gyógyulás után a PRFC intradermális alkalmazását is elvégzi. A vizsgálati csoportot lyukasztással (5 mm x 5 mm-es, kis részt tekintve) biopsziaként is veszik az első héten (PRFC alkalmazása előtt) és a kezelés végén (1 héttel a prFC utolsó alkalmazása után). Azoknál a betegeknél, akiknél a fekély teljes bezáródása megtörtént, nem kell végső biopsziát venni a további fekélyesedés megelőzésére. Ennek célja a növekedési faktorokban gazdag plazma szövettani szintű hatásának meghatározása a diabéteszes eredetű fekélyekre. Az ilyen eljárásokat a hallgatónak kell elvégeznie. Minden rendelés alkalmával, a kezelés befejezése előtt megmérik a fekély nagyobb és legkisebb átmérőjét, és számítógépes planimetriával kiszámítják a területet. Ezt a sebklinikaért felelős általános sebész fogja elvégezni, aki megvakítja, hogy az egyes betegek melyik csoportba tartoznak). Minden beteget a Visual Pain Analog Scale (EVA) és az SF-12 Lifestyle Questionnaire segítségével is értékelnek minden héten. Mindkét skála érvényességgel (49, 50). A vizsgálat időtartama alatt a fekélyek hetente fényképes monitorozására kerül sor, hogy felmérjék evolúciójukat és a kezelésre adott választ minden egyes betegnél. Mind az értékelést, mind a fényképes nyomon követést a hallgató végzi el.

A centrifugálás és a PRFC beszerzésének műszaki jellemzői. 8 óra éheztetés után vérmintát vesznek (20 cc) ulnaris artéria punkcióval, amelyet steril csövekbe gyűjtenek 3,8%-os nátrium-citráttal véralvadásgátlóként. Egy mintát használnak fel a centrifugálás előtti vérlemezkeszám meghatározásához. A vérminta többi részét 3200 fordulat/perc sebességgel centrifugáljuk 15 percig szobahőmérsékleten; a kapott, változó vérlemezke tartalmú plazma (körülbelül 3-4 ml) pipettával történő elválasztása, amelyet ismét centrifugálunk 8 percig 1800 fordulat/perc sebességgel, szobahőmérsékleten. Ezt követően aprólékos pipettázással a plazmából nyert frakciókat felülről el kell különíteni, és steril csövekbe kell összegyűjteni, amelyeket úgy kell elválasztani, hogy az utolsó kapott frakció (körülbelül 1-5-2 ml, és a cső alsó részében található) növekedési faktorokban vagy PRFC-ben gazdag plazmának felel meg (26). Ebből a PRFC-frakcióból 0,5 ml-es mintát veszünk a vérlemezkeszám meghatározásához és a centrifugálás utáni vérlemezke-teljesítmény meghatározásához minden egyes betegnél és alkalmazásnál. Ezt az értéket rögzítjük, hogy meghatározzuk a vérlemezke-koncentráció növekedését minden egyes betegnél. A fennmaradó frakciót (1,5 ml) intradermális injekcióval kell felvinni azonnal a begyűjtés után. Ezt az eljárást a León Általános Kórház Laboratóriumában ugyanaz a személy fogja elvégezni, aki az egész vizsgálat során képzett és ismeri az eljárást. A kalcium-citrátot nem adják hozzá aktivátorként, mivel a szakirodalom szerint a növekedési faktorok aktiválódása a lágy szövetekben megy végbe, amikor a PRFC kollagénrostokkal érintkezik.

A PRFC TECHNIKAI ALKALMAZÁSA Miután a fekélyt a fent leírt módon meggyógyították, és a géz alkalmazása előtt, a vizsgálati csoportot a bőrbe vagy a fekély kerületére intradermális injekcióval kapott PRFC 2/3-ára alkalmazzák 3 cm3-es fecskendővel. és injekciós tű. A fennmaradó harmadot csepegtető technikával a fekélyágyra visszük fel. Ezt követően nem nedvszívó gézt helyeznek rá, majd szárított gézzel és kötéssel fedik le. Ezeket a következő PRFC alkalmazásig (1 hét) eltávolítjuk.

Statisztikai analízis. A folytonos változókat átlag +/- szórásként, a kategorikus változókat pedig gyakoriságként és százalékként kell megadni. A vizsgálati csoportok kezdeti összehasonlításához T diákot és a változó típusától függően X2-t fogunk végezni. Hipotézisünk teszteléséhez ismételt mérések ANOVA-ját és Tukey post hoc tesztjét végezzük. A többszörös korrelációs elemzés meghatározza a fekélyek gyógyulási idejét befolyásoló egyéb tényezők lehetséges összefüggését.