Plasma og arrdannelse av diabetiske sår

Den diabetiske foten er en ødeleggende komplikasjon av diabetes mellitus som er ledsaget av bryst-utviklende sår, som ofte fører til amputasjon. Årlig mister mer enn en million mennesker en del av en del på grunn av denne årsaken. Fotsår er den vanligste komplikasjonen hos diabetespasienter og antas å påvirke opptil 15 % av dem gjennom hele livet (8, 9).

Sår som ikke utvikler seg over en periode på ca. 4 uker bør vurderes på nytt. Flere studier har også vist at kroniske sår generelt og diabetiske fotsår spesielt har endringer i fibroblastproliferasjon, balansen mellom vekstfaktorer, metalloproteinase (MMP) og remodellering av ekstracellulær matrise (2, 8, 9).

Endringer i matrisemetalloproteinasenivåer, samt Regulated on Activation , Normal T-cell Expressed and Secreted, interleukin og procalcitonin har blitt korrelert med sårheling (10). Metalloproteinase og dets regulatorer, matrix metalloproteinase vevshemmere (TIMPes) er nødvendige for at et sår skal leges ordentlig på et passende nivå, på riktig sted og i en presis tidsperiode. Disse aspektene, antas det, er ikke oppfylt i kroniske sår som sår av diabetisk opprinnelse (11).

Autologt vekstfaktorrikt plasma (PRFC), påført på sårstedet, frigjør dusinvis av vekstfaktorer, kjemokiner og cytokiner som regulerer angiogenese, epitelialisering og regenerering (15, 16). De skilles ut av granulene og har vist seg å bidra til å øke hastigheten på den naturlige helingsprosessen med en nedgang i tid (4).

Blodplaterikt plasma er definert som et autologt eller allogent blodplatederivat med en konsentrasjon av blodplater høyere enn baseline. Autolog vekstfaktor-rik plasma (PRFC) er den fraksjonen av plasma som stammer fra autologt blod, som etter å ha blitt behandlet ved sentrifugering har en høyere konsentrasjon av blodplater og høyere vekstfaktorer enn baseline (8). Det er to innhentingsteknikker: lukket og åpen. Ved innhenting ved "lukket teknikk", må metoden som brukes følge instruksjonene beskrevet i engangssettene som brukes i hvert kommersielt system. Den «åpne teknikken» gjør det derimot mulig fra lavere blodvolum og enkelt utstyr å oppnå en høyere konsentrasjon av vekstfaktorer (25).

Gitt sin autologe natur, er PRFC et trygt produkt, som per definisjon mangler potensiell risiko for sykdomsoverføring som involverer bruk av donorblodmateriale. Med hensyn til det onkogene potensialet til PRFC som noen forfattere har foreslått, er det ingen tilgjengelig bevis som støtter det.

Nøkkelfaktorer som frigjøres inkluderer blodplateavledet vekstfaktor (PDGF), betatransformerende vekstfaktor (TGF-b), blodplatefaktor 4 (PF4), interleukin 1 (IL-1), den angiogene faktoren avledet fra blodplater (PDAF), vaskulær endotel. vekstfaktor (VEGF), epidermal vekstfaktor (EGF), blodplateavledet endotelial vekstfaktor (PDEGF), epitelcellevekstfaktor (ECGF), insulin (IGF-1), osteokalsin, osteonektin, fibrinogen, fibronektin og trombospondin (TSP) (11,27). Disse proteinene som skilles ut av aktiverte blodplater påvirker mange aspekter av helbredelse.

PRFC har blitt brukt i forskjellige områder av regenerativ medisin for å forbedre sårhelingsprosesser med flere kliniske anvendelser innen forskjellige medisinfelt: generell kirurgi, traumatologi og idrettsmedisin, odontologi og kirurgi Plastisk og rekonstruktiv kirurgi, dermatologi, nevrologi og nevrokirurgi (28, 8) ).

Implementeringen av nye strategier for behandling av diabetiske fotsår som involverer vekstfaktorer og blodplaterikt plasma (15,16,17,20,27,28) har en historie med å basere det.

Til tross for disse solide biologiske basene er behandlingsresultatene av hudsår med blodplateavledede vekstfaktorer varierte og det er relativt få kontrollerte studier. Det er forvirring om nytten av blodplaterikt plasma fordi studiene som har evaluert dem bruker et bredt spekter av produkter (ulike konsentrasjoner av blodplater og leukocytter, ulike teknikker og påføringsfrekvenser, ulike typer skader som skal behandles, svært heterogene og ulike endepunkter) som gjør det nesten umulig å sammenligne data og trekke konklusjoner (29, 30).

Det er anmeldelser som evaluerer resultatene som har vært så langt på effektene som disse biologiske kosttilskuddene med blodplater tilbyr som hjelpestoffer i sårheling og tilheling. En metaanalyse publisert i 2016, som inkluderte 10 randomiserte kliniske studier som evaluerte effekten av PRFC på kronisk sårheling. Tre av disse randomiserte kliniske studiene involverte sår av diabetisk opprinnelse og tre studier involverte venøse leggsår. Den overordnede analysen belyste ikke effektiviteten av PRFC, men resultatene indikerte at autolog PRFC kan forbedre tilhelingen av diabetiske sår sammenlignet med standardbehandling, selv om bevisverdien er lav (46).

Dette er grunnen til at vi mener det er hensiktsmessig å gjennomføre studier som gjør det mulig å evaluere på en klar måte og med en enkel, men fullstendig beskrivelse hvilken effekt bruken av PRFC har på tilheling av kroniske sår av diabetisk opprinnelse med vanskelig behandling.

Forskningshypotese. 4-ukers intradermal påføring av plasma rik på vekstfaktorer (PRFC) reduserer tilhelingstiden for kroniske sår av vanskelig å håndtere diabetisk opprinnelse, størrelsen på skaden, induserer endringer på histologisk nivå og bidrar til å redusere smerte og forbedre pasientens livskvalitet sammenlignet med den beste tilgjengelige behandlingen.

Materialer og metoder. Randomisert klinisk studie utført på pasienter med kroniske sår (mer enn 4 uker med utvikling) av diabetisk opprinnelse som kommer til sårklinikken ved det regionale allmennsykehuset i León for evaluering og pleie.

Prøvestørrelsen ble beregnet i 20 pasienter per gruppe (kontrollgruppe og studiegruppe), for å oppdage minst 50 % forskjell i reduksjonen i dimensjonene til det kroniske såret ved slutten av manøveren, med en statistisk signifikans på 0,05 % og en poten 80%. Pasienter vil for enkelhets skyld bli valgt ved ikke-sannsynlighetsprøver.

Fremgangsmåte. Pasienter vil bli innlemmet i studien gjennom sårklinikken og hematologisk avdeling ved Regional General Hospital i León hvor de vil bli invitert til å delta i den, etter forklaring av prosedyren og de som godtar, vil de bli invitert vil be om å signere informert samtykke. Pasienter som samtykker i å delta i studien vil ha metabolsk og hematologisk evaluering av hematologitjenesten ved samme sykehus. Laboratoriestudier (hematisk biometri, blodkjemi, HbA1C, lipidprofil og koagulasjonstider) vil bli utført. Pasienter vil bli sitert 1 gang i uken ved sårklinikken og avansert sårkur vil bli utført i begge grupper bestående av helbredelse med fysiologisk og antiseptisk løsning, biofilmdebridement, samt devitalisert vev, okkludering med ikke-absorberende gasbind, tørket gasbind og bandasje i begge grupper. Studiegruppen vil også ha intradermal påføring av PRFC etter helbredelse. Studiegruppen vil også bli tatt som en biopsi ved stans (5 mm x 5 mm, med tanke på en liten del) den første uken (før påføring av PRFC) og ved slutten av behandlingen (1 uke etter siste påføring av prFC). Hos pasienter hvor det oppnås en fullstendig sårlukking, tas ingen endelig biopsi for å forhindre ytterligere sårdannelse. Dette for å bestemme effekten av plasma rik på vekstfaktorer på histologisk nivå på sår av diabetisk opprinnelse. Slike prosedyrer skal utføres av studenten. Under hver avtale, før fullføring av behandlingen, vil måling av såret i dens største og minste diameter bli utført, og området vil bli beregnet ved hjelp av datastyrt planimetri. Dette vil bli gjort av overlegen og ansvarlig for sårklinikken som vil bli blindet hvilken gruppe hver pasient tilhører). Hver pasient vil også bli evaluert gjennom Visual Pain Analog Scale (EVA) og SF-12 Lifestyle Questionnaire, hver uke. Begge skalaer med gyldighet (49, 50). I løpet av studiens varighet vil ukentlig fotografisk overvåking av sår bli utført for å vurdere utviklingen og responsen på behandlingen hos hver pasient. Både evalueringene og den fotografiske oppfølgingen vil bli utført av studenten.

Teknisk for sentrifugering og oppnå PRFC. Etter 8 timers faste vil blodprøvetaking (20 cc) utføres ved ulnararteriepunktur, som samles i sterile rør med natriumcitrat på 3,8 % som antikoagulant. En prøve vil bli brukt til å utføre en pre-sentrifugering av blodplater. Resten av blodprøven vil bli sentrifugert med 3200 omdreininger per minutt (rpm) i 15 minutter ved romtemperatur; separering ved pipettering av oppnådd plasma (ca. 3-4 ml) med variabelt blodplateinnhold, som vil bli sentrifugert igjen i 8 minutter ved 1800 rpm, ved romtemperatur. Deretter ved omhyggelig pipettering skal fraksjonene som er oppnådd fra plasmaet separeres ovenfra og samles i sterile rør separert på en slik måte at den siste oppnådde fraksjon (ca. 1-5 til 2 ml og plassert i den nedre delen av røret) tilsvarende plasma rik på vekstfaktorer eller PRFC (26). En 0,5 ml prøve vil bli tatt fra denne fraksjonen av PRFC for å utføre en blodplatetelling og bestemme blodplateytelsen etter sentrifugering i hver pasient og applikasjon. Denne verdien vil bli registrert for å bestemme økningen i blodplatekonsentrasjonen hos hver pasient. Den gjenværende fraksjonen (1,5 ml) påføres gjennom intradermal injeksjon umiddelbart etter oppsamling. Denne prosedyren vil bli utført i laboratoriet ved General Hospital of León av samme person som er opplært og kjent med prosedyren gjennom hele studien. Kalsiumsitrat vil ikke tilsettes som aktivator da det i henhold til litteraturen anses at aktiveringen av vekstfaktorer finner sted i bløtvev når PRFC kommer i kontakt med kollagenfibre.

TEKNISK ANVENDELSE AV PRFC Når såret har blitt kurert på den måten som er beskrevet ovenfor og før påføring av gasbindet, vil studiegruppen påføres 2 tredjedeler av PRFC oppnådd gjennom intradermal injeksjon i tod eller omkretsen av såret med 3cc sprøyte og hypodermisk nål. Den resterende tredjedelen påføres sårbunnen med dryppteknikk. Deretter vil ikke-absorberende gasbind legges på den og til slutt dekkes med tørket gasbind og bandasje. Disse vil bli fjernet frem til neste PRFC-søknad (1 uke).

Statistisk analyse. Kontinuerlige variabler vil bli rapportert som gjennomsnitt +/- standardavvik og kategoriske som frekvenser og prosenter. Vi vil utføre Student T for den første sammenligningen av studiegruppene og X2 i henhold til type variabel. For å teste hypotesen vår vil vi utføre ANOVA av gjentatte målinger og post hoc test av Tukey. En multippelkorrelasjonsanalyse vil bestemme mulig assosiasjon av andre faktorer som påvirker tilhelingstiden for sår.