Plasma und Vernarbung von diabetischen Geschwüren

Der diabetische Fuß ist eine verheerende Komplikation von Diabetes mellitus, die von sich entwickelnden Brustgeschwüren begleitet wird, die häufig zu einer Amputation führen. Jährlich verlieren mehr als eine Million Menschen aufgrund dieser Ursache Gliedmaßenpfähle. Fußgeschwüre sind die häufigste Komplikation bei Diabetikern und es wird angenommen, dass sie bis zu 15 % von ihnen im Laufe ihres Lebens betreffen (8, 9).

Geschwüre, die über einen Zeitraum von etwa 4 Wochen nicht fortschreiten, sollten erneut beurteilt werden. Mehrere Studien haben auch gezeigt, dass chronische Ulzera im Allgemeinen und diabetische Fußulzera im Besonderen Veränderungen in der Fibroblastenproliferation, dem Gleichgewicht zwischen Wachstumsfaktoren, Metalloproteinase (MMP) und der Remodellierung der extrazellulären Matrix aufweisen (2, 8, 9).

Änderungen der Matrix-Metalloproteinase-Spiegel sowie der durch Aktivierung regulierten, normalen T-Zellen exprimierten und sekretierten Interleukin und Procalcitonin wurden mit der Wundheilung korreliert (10). Metalloproteinase und ihre Regulatoren, Matrix-Metalloproteinase-Gewebeinhibitoren (TIMPs), sind notwendig, damit eine Wunde auf einem angemessenen Niveau, an der richtigen Stelle und für einen genau festgelegten Zeitraum richtig geheilt wird. Diese Aspekte sind vermutlich bei chronischen Wunden wie Ulzera diabetischen Ursprungs nicht gegeben (11).

Autologes wachstumsfaktorreiches Plasma (PRFC), das auf die Wundstelle aufgetragen wird, setzt Dutzende von Wachstumsfaktoren, Chemokinen und Zytokinen frei, die Angiogenese, Epithelisierung und Regeneration regulieren (15, 16). Sie werden von den Körnchen abgesondert und tragen nachweislich dazu bei, die Geschwindigkeit des natürlichen Heilungsprozesses mit kürzerer Zeit zu erhöhen (4).

Blutplättchenreiches Plasma ist definiert als ein autologes oder allogenes Blutplättchenderivat mit einer Blutplättchenkonzentration, die über dem Ausgangswert liegt. Autologes Wachstumsfaktor-reiches Plasma (PRFC) ist die aus autologem Blut gewonnene Plasmafraktion, die nach der Verarbeitung durch Zentrifugation eine höhere Konzentration an Blutplättchen und mehr als die Basiswachstumsfaktoren aufweist (8). Es gibt zwei Beschaffungstechniken: geschlossen und offen. Im Fall der Gewinnung durch "geschlossene Technik" muss die verwendete Methode den Anweisungen folgen, die in den Einwegkits beschrieben sind, die in jedem kommerziellen System verwendet werden. Die "offene Technik" erlaubt es dagegen, aus geringeren Blutvolumina und einfacher Ausrüstung eine höhere Konzentration an Wachstumsfaktoren zu erhalten (25).

Angesichts ihrer autologen Natur ist PRFC ein sicheres Produkt, dem per Definition das potenzielle Risiko einer Krankheitsübertragung bei Verwendung von Spenderblutmaterial fehlt. In Bezug auf das von einigen Autoren vorgeschlagene onkogene Potenzial von PRFC gibt es keine verfügbaren Beweise, die dies unterstützen.

Zu den freigesetzten Schlüsselfaktoren gehören der von Blutplättchen abgeleitete Wachstumsfaktor (PDGF), der Beta-Transformationswachstumsfaktor (TGF-b), der Blutplättchenfaktor 4 (PF4), Interleukin 1 (IL-1), der von Blutplättchen abgeleitete angiogene Faktor (PDAF) und vaskuläres Endothel Wachstumsfaktor (VEGF), epidermaler Wachstumsfaktor (EGF), Thrombozyten-abgeleiteter endothelialer Wachstumsfaktor (PDEGF), epithelialer Zellwachstumsfaktor (ECGF), Insulin (IGF-1), Osteocalcin, Osteonectin, Fibrinogen, Fibronektin und Thrombospondin (TSP) (11,27). Diese von aktivierten Blutplättchen ausgeschiedenen Proteine ​​beeinflussen viele Aspekte der Heilung.

PRFC wurde in verschiedenen Bereichen der Regenerativen Medizin zur Verbesserung von Wundheilungsprozessen mit mehreren klinischen Anwendungen in verschiedenen Bereichen der Medizin eingesetzt: Allgemeine Chirurgie, Traumatologie und Sportmedizin, Zahnheilkunde und Chirurgie, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Dermatologie, Neurologie und Neurochirurgie (28, 8 ).

Die Umsetzung neuer Strategien bei der Behandlung von diabetischen Fußgeschwüren unter Einbeziehung von Wachstumsfaktoren und plättchenreichem Plasma (15, 16, 17, 20, 27, 28) hat eine lange Tradition.

Trotz dieser soliden biologischen Grundlagen sind die Behandlungsergebnisse von Hautgeschwüren mit Thrombozyten-Wachstumsfaktoren unterschiedlich und es gibt relativ wenige kontrollierte Studien. Es herrscht Verwirrung über die Nützlichkeit von plättchenreichem Plasma, da die Studien, die es bewertet haben, eine breite Palette von Produkten verwenden (unterschiedliche Konzentrationen von Blutplättchen und Leukozyten, unterschiedliche Techniken und Häufigkeiten der Anwendung, unterschiedliche Arten von zu behandelnden Verletzungen, sehr heterogene und unterschiedliche Endpunkte), die es fast unmöglich machen, Daten zu vergleichen und Schlussfolgerungen zu ziehen (29, 30).

Es gibt Übersichtsarbeiten, die die bisherigen Ergebnisse zu den Wirkungen bewerten, die diese biologischen Nahrungsergänzungsmittel mit Blutplättchen als Adjuvantien bei der Wundheilung und -heilung bieten. Eine 2016 veröffentlichte Metaanalyse, die 10 randomisierte klinische Studien umfasste, die die Wirkung von PRFC auf die Heilung chronischer Wunden untersuchten. Drei dieser randomisierten klinischen Studien betrafen Geschwüre diabetischen Ursprungs und drei Studien betrafen venöse Beingeschwüre. Die Gesamtanalyse brachte kein Licht auf die Wirksamkeit der PRFC, aber die Ergebnisse deuteten darauf hin, dass die autologe PRFC die Heilung von diabetischen Ulzera im Vergleich zur Standardversorgung verbessern kann, obwohl die Beweiskraft gering ist (46).

Aus diesem Grund halten wir es für angebracht, Studien durchzuführen, die es ermöglichen, auf klare Weise und mit einer einfachen, aber vollständigen Beschreibung die Wirkung zu bewerten, die die Verwendung von PRFC auf die Heilung von chronischen Geschwüren diabetischen Ursprungs mit schwieriger Behandlung hat.

Forschungshypothese. Die 4-wöchige intradermale Anwendung von Plasma reich an Wachstumsfaktoren (PRFC) reduziert die Heilungszeit von chronischen Geschwüren schwer zu behandelnden diabetischen Ursprungs, die Größe der Verletzung, induziert Veränderungen auf histologischer Ebene und trägt zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Lebensqualität des Patienten im Vergleich zur besten verfügbaren Behandlung.

Material und Methoden. Randomisierte klinische Studie, die an Patienten mit chronischen Geschwüren (seit mehr als 4 Wochen) diabetischen Ursprungs durchgeführt wird, die zur Untersuchung und Behandlung in die Wundklinik des Allgemeinen Regionalkrankenhauses von León kommen.

Die Stichprobengröße wurde bei 20 Patienten pro Gruppe (Kontrollgruppe und Studiengruppe) berechnet, um einen Unterschied von mindestens 50 % in der Verringerung der Dimensionen des chronischen Geschwürs am Ende des Manövers mit einer statistischen Signifikanz von 0,05 % nachzuweisen. und potente 80%. Die Patienten werden der Einfachheit halber durch nicht-probabilistische Stichproben ausgewählt.

Verfahren. Die Patienten werden über die Wundklinik und die Hämatologieabteilung des Allgemeinen Regionalkrankenhauses von León in die Studie aufgenommen, wo sie nach Erläuterung des Verfahrens zur Teilnahme eingeladen werden und diejenigen, die akzeptieren, aufgefordert werden, zu unterschreiben informierte Zustimmung. Patienten, die der Teilnahme an der Studie zustimmen, werden vom hämatologischen Dienst desselben Krankenhauses einer metabolischen und hämatologischen Untersuchung unterzogen. Laboruntersuchungen (hämatische Biometrie, Blutchemie, HbA1C, Lipidprofil und Gerinnungszeiten) werden durchgeführt. Die Patienten werden 1 Mal pro Woche in die Wundklinik gebracht und eine fortgeschrittene Ulkusheilung wird in beiden Gruppen durchgeführt, bestehend aus Heilung mit physiologischer und antiseptischer Lösung, Biofilm-Debridement sowie devitalisiertem Gewebe, Okkludieren mit nicht absorbierender Gaze, getrockneter Gaze und Verband in beiden Gruppen. Die Studiengruppe wird auch die intradermale Anwendung von PRFC nach der Heilung haben. Der Studiengruppe wird in der ersten Woche (vor der Anwendung von PRFC) und am Ende der Behandlung (1 Woche nach der letzten Anwendung von prFC) auch eine Biopsie durch Stanze (5 mm x 5 mm, unter Berücksichtigung eines kleinen Teils) entnommen. Bei Patienten, bei denen ein vollständiger Ulkusverschluss erreicht wurde, wird keine abschließende Biopsie durchgeführt, um das Auftreten weiterer Ulzerationen zu verhindern. Dies, um die Auswirkungen von Plasma, das reich an Wachstumsfaktoren ist, auf histologischer Ebene auf Geschwüre diabetischen Ursprungs zu bestimmen. Diese Verfahren sind vom Studierenden durchzuführen. Bei jedem Termin wird vor Abschluss der Behandlung die Messung des Geschwürs in seinem größten und kleinsten Durchmesser durchgeführt und die Fläche wird durch computergestützte Planimetrie berechnet. Dies erfolgt durch den für die Wundklinik zuständigen Generalchirurgen, der verblindet, zu welcher Gruppe jeder Patient gehört). Jeder Patient wird außerdem jede Woche anhand der Visual Pain Analog Scale (EVA) und des SF-12 Lifestyle Questionnaire bewertet. Beide Skalen mit gültiger Gültigkeit (49, 50). Während der Dauer der Studie wird eine wöchentliche fotografische Überwachung der Geschwüre durchgeführt, um ihre Entwicklung und ihr Ansprechen auf die Behandlung bei jedem Patienten zu beurteilen. Sowohl die Auswertung als auch die fotografische Nachbereitung erfolgt durch den Studierenden.

Technik der Zentrifugation und der Gewinnung von PRFC. Nach 8 Stunden Fasten wird eine Blutentnahme (20 cc) durch Punktion der Ulnararterie durchgeführt, die in sterilen Röhrchen mit 3,8 % Natriumcitrat als Antikoagulans gesammelt wird. Eine Probe wird verwendet, um vor der Zentrifugation eine Thrombozytenzählung durchzuführen. Der Rest der Blutprobe wird bei 3200 Umdrehungen pro Minute (rpm) für 15 Minuten bei Raumtemperatur zentrifugiert; Trennung durch Pipettieren des erhaltenen Plasmas (ca. 3-4 ml) mit variablem Thrombozytengehalt, das erneut für 8 Minuten bei 1800 U/min bei Raumtemperatur zentrifugiert wird. Anschließend werden die aus dem Plasma erhaltenen Fraktionen durch sorgfältiges Pipettieren von oben abgetrennt und in sterilen Röhrchen gesammelt, die so getrennt sind, dass die letzte erhaltene Fraktion (ungefähr 1-5 bis 2 ml und im unteren Teil des Röhrchens) entsprechend dem an Wachstumsfaktoren reichen Plasma oder PRFC (26). Aus dieser PRFC-Fraktion wird eine 0,5-ml-Probe entnommen, um eine Thrombozytenzählung durchzuführen und die Thrombozytenleistung nach der Zentrifugation bei jedem Patienten und jeder Anwendung zu bestimmen. Dieser Wert wird aufgezeichnet, um den Anstieg der Thrombozytenkonzentration bei jedem Patienten zu bestimmen. Die verbleibende Fraktion (1,5 ml) wird unmittelbar nach der Entnahme durch intradermale Injektion verabreicht. Dieses Verfahren wird im Labor des Allgemeinen Krankenhauses von León von derselben Person durchgeführt, die während der gesamten Studie geschult und mit dem Verfahren vertraut ist. Calciumcitrat wird nicht als Aktivator zugesetzt, da gemäß der Literatur davon ausgegangen wird, dass die Aktivierung von Wachstumsfaktoren in Weichgeweben stattfindet, sobald PRFC mit Kollagenfasern in Kontakt kommt.

TECHNISCHE ANWENDUNG VON PRFC Sobald das Geschwür auf die oben beschriebene Weise geheilt wurde und vor dem Auftragen der Gaze, werden der Studiengruppe 2 Drittel des durch intradermale Injektion erhaltenen PRFC in tod oder den Umfang des Geschwürs mit einer 3-ml-Spritze verabreicht und Injektionsnadel. Das restliche Drittel wird mittels Tropftechnik auf das Ulkusbett aufgetragen. Anschließend wird nicht saugfähige Gaze darauf gelegt und abschließend mit getrockneter Gaze und Binde abgedeckt. Diese werden bis zur nächsten PRFC-Anwendung (1 Woche) entfernt.

Statistische Analyse. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwerte +/- Standardabweichungen und kategorische als Häufigkeiten und Prozentsätze angegeben. Wir werden Student T für den anfänglichen Vergleich der Studiengruppen und X2 gemäß der Art der Variablen durchführen. Um unsere Hypothese zu testen, werden wir eine ANOVA von wiederholten Messungen und einen Post-hoc-Test von Tukey durchführen. Eine multiple Korrelationsanalyse bestimmt die mögliche Assoziation anderer Faktoren, die die Heilungszeit von Geschwüren beeinflussen.