Plasma et cicatrisation des ulcères diabétiques

Le pied diabétique est une complication dévastatrice du diabète sucré qui s'accompagne d'ulcères évoluant dans la poitrine, qui conduisent souvent à l'amputation. Chaque année, plus d'un million de personnes perdent un pieu à cause de cette cause. L'ulcération du pied est la complication la plus courante chez les patients diabétiques et toucherait jusqu'à 15 % d'entre eux tout au long de leur vie (8, 9).

Les ulcères qui ne progressent pas sur une période d'environ 4 semaines doivent être réévalués. Plusieurs études ont également montré que les ulcères chroniques en général et les ulcères du pied diabétique en particulier présentent des altérations de la prolifération des fibroblastes, de l'équilibre entre les facteurs de croissance, la métalloprotéinase (MMP) et le remodelage de la matrice extracellulaire (2, 8, 9).

Les changements dans les niveaux de métalloprotéinases matricielles, ainsi que dans l'activation, l'expression et la sécrétion des lymphocytes T normaux, l'interleukine et la procalcitonine ont été corrélés à la cicatrisation des plaies (10). La métalloprotéinase et ses régulateurs, les inhibiteurs tissulaires de la métalloprotéinase matricielle (TIMPes) sont nécessaires à la bonne cicatrisation d'une plaie à un niveau approprié, au bon endroit et pendant une durée précise. Ces aspects, on le suppose, ne sont pas rencontrés dans les plaies chroniques telles que les ulcères d'origine diabétique (11).

Le plasma riche en facteur de croissance autologue (PRFC), appliqué au site de la plaie, libère des dizaines de facteurs de croissance, de chimiokines et de cytokines qui régulent l'angiogenèse, l'épithélialisation et la régénération (15, 16). Ils sont sécrétés par les granules et contribuent à augmenter la vitesse du processus naturel de guérison avec une diminution du temps (4).

Le plasma riche en plaquettes est défini comme un dérivé plaquettaire autologue ou allogénique avec une concentration de plaquettes supérieure à la ligne de base. Le plasma riche en facteur de croissance autologue (PRFC) est la fraction de plasma dérivée du sang autologue qui, après avoir été traitée par centrifugation, a une concentration plus élevée de plaquettes et plus élevée que les facteurs de croissance de base (8). Il existe deux techniques d'obtention : fermée et ouverte. Dans le cas d'une obtention par "technique fermée", la méthode utilisée doit suivre les instructions décrites dans les kits jetables utilisés dans chaque système commercial. La « technique ouverte » permet, d'autre part, à partir de volumes sanguins plus faibles et d'un matériel simple, d'obtenir une concentration plus élevée en facteurs de croissance (25).

Compte tenu de sa nature autologue, le PRFC est un produit sûr, qui, par définition, ne présente pas de risque potentiel de transmission de maladies impliquant l'utilisation de matériel sanguin de donneur. En ce qui concerne le potentiel oncogène du PRFC que certains auteurs ont suggéré, il n'y a aucune preuve disponible pour le soutenir.

Les principaux facteurs libérés comprennent le facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF), le facteur de croissance transformant bêta (TGF-b), le facteur plaquettaire 4 (PF4), l'interleukine 1 (IL-1), le facteur angiogénique dérivé des plaquettes (PDAF), l'endothélium vasculaire facteur de croissance (VEGF), facteur de croissance épidermique (EGF), facteur de croissance endothélial dérivé des plaquettes (PDEGF), facteur de croissance des cellules épithéliales (ECGF), insuline (IGF-1), ostéocalcine, ostéonectine, fibrinogène, fibronectine et thrombospondine (TSP) (11,27). Ces protéines sécrétées par les plaquettes activées influencent de nombreux aspects de la cicatrisation.

Le PRFC a été utilisé dans différents domaines de la médecine régénérative pour améliorer les processus de cicatrisation avec de multiples applications cliniques dans différents domaines de la médecine : chirurgie générale, traumatologie et médecine du sport, dentisterie et chirurgie Chirurgie plastique et reconstructive, dermatologie, neurologie et neurochirurgie (28, 8 ).

La mise en place de nouvelles stratégies dans le traitement des ulcères du pied diabétique impliquant des facteurs de croissance et du plasma riche en plaquettes (15, 16, 17, 20, 27, 28) en est historiquement la base.

Malgré ces bases biologiques solides, les résultats du traitement des ulcères cutanés par les facteurs de croissance dérivés des plaquettes sont variés et il existe relativement peu d'études contrôlées. Il existe une confusion sur l'utilité du plasma riche en plaquettes car les études qui les ont évalués utilisent une large gamme de produits (différentes concentrations de plaquettes et de leucocytes, différentes techniques et fréquences d'application, différents types de lésions à traiter, très hétérogènes et différents critères d'évaluation) qui rendent presque impossible la comparaison des données et l'établissement de conclusions (29, 30).

Il existe des revues qui évaluent les résultats obtenus jusqu'à présent sur les effets que ces suppléments biologiques avec plaquettes offrent comme adjuvants dans la cicatrisation et la cicatrisation. Une méta-analyse publiée en 2016, qui comprenait 10 essais cliniques randomisés évaluant l'effet du PRFC sur la cicatrisation des plaies chroniques. Trois de ces essais cliniques randomisés portaient sur des ulcères d'origine diabétique et trois études portaient sur des ulcères veineux de jambe. L'analyse globale n'a pas fait la lumière sur l'efficacité du PRFC, mais les résultats ont indiqué que le PRFC autologue peut améliorer la cicatrisation des ulcères diabétiques par rapport aux soins standard, bien que la valeur des preuves soit faible (46).

C'est pourquoi nous pensons qu'il est approprié de mener des études qui permettent d'évaluer de manière claire et avec une description simple mais complète l'effet que l'utilisation de PRFC a sur la cicatrisation des ulcères chroniques d'origine diabétique de prise en charge difficile.

Hypothèse de recherche. L'application intradermique de 4 semaines de Plasma riche en facteurs de croissance (PRFC) réduit le temps de cicatrisation des ulcères chroniques d'origine diabétique difficile à gérer, la taille de la lésion, induit des changements au niveau histologique et contribue à réduire la douleur et à améliorer le la qualité de vie du patient par rapport au meilleur traitement disponible.

Matériel et méthodes. Essai clinique randomisé mené chez des patients atteints d'ulcères chroniques (plus de 4 semaines d'évolution) d'origine diabétique qui viennent à la clinique des plaies de l'hôpital général régional de León pour évaluation et soins.

La taille de l'échantillon a été calculée sur 20 patients par groupe (groupe témoin et groupe d'étude), pour détecter une différence d'au moins 50 % dans la réduction des dimensions de l'ulcère chronique à la fin de la manœuvre, avec une signification statistique de 0,05 % et un pot à 80%. Les patients seront sélectionnés par échantillonnage non probabiliste pour plus de commodité.

Procédure. Les patients seront intégrés à l'étude via la clinique des plaies et le service d'hématologie de l'hôpital général régional de León où ils seront invités à y participer, après explication de la procédure et ceux qui acceptent, ils seront invités demanderont à signer consentement éclairé. Les patients qui acceptent de participer à l'étude auront une évaluation métabolique et hématologique par le service d'hématologie du même hôpital. Des études de laboratoire (biométrie hématique, chimie sanguine, HbA1C, profil lipidique et temps de coagulation) seront réalisées. Les patients seront cités 1 fois par semaine à la clinique des plaies et une guérison avancée de l'ulcère sera effectuée dans les deux groupes consistant en une cicatrisation avec une solution physiologique et antiseptique, un débridement du biofilm, ainsi que des tissus dévitalisés, occlus avec de la gaze non absorbante, de la gaze séchée et bandage dans les deux groupes. Le groupe d'étude aura également l'application intradermique de PRFC après la guérison. Le groupe d'étude subira également une biopsie au punch (5 mm x 5 mm, en considérant une petite partie) la première semaine (avant l'application de PRFC) et à la fin du traitement (1 semaine après la dernière application de prFC). Chez les patients chez qui une fermeture complète de l'ulcère est obtenue, aucune biopsie finale n'est effectuée pour empêcher l'apparition d'une nouvelle ulcération. Ceci afin de déterminer les effets du Plasma riche en facteurs de croissance au niveau histologique sur les ulcères d'origine diabétique. Ces procédures doivent être effectuées par l'étudiant. Lors de chaque rendez-vous, avant la fin du traitement, la mesure de l'ulcère dans ses diamètres majeur et le plus petit sera effectuée et la zone sera calculée par planimétrie informatisée. Cela sera fait par le chirurgien général et responsable de la clinique des plaies qui saura à quel groupe appartient chaque patient). Chaque patient sera également évalué à l'aide de l'échelle visuelle analogique de la douleur (EVA) et du questionnaire sur le mode de vie SF-12, chaque semaine. Les deux échelles avec validité en vigueur (49, 50). Pendant la durée de l'étude, un suivi photographique hebdomadaire des ulcères sera effectué pour évaluer leur évolution et la réponse au traitement chez chaque patient. Les évaluations et le suivi photographique seront effectués par l'étudiant.

Technique de centrifugation et obtention de PRFC. Après 8 heures de jeûne, un prélèvement sanguin (20 cc) sera effectué par ponction de l'artère ulnaire, qui sera recueilli dans des tubes stériles avec du citrate de sodium à 3,8% comme anticoagulant. Un échantillon sera utilisé pour effectuer une numération plaquettaire avant centrifugation. Le reste de l'échantillon de sang sera centrifugé à 3200 tours par minute (rpm) pendant 15 minutes à température ambiante ; séparation par pipetage du plasma obtenu (environ 3-4 ml) à teneur variable en plaquettes, qui sera à nouveau centrifugé 8 minutes à 1800 rpm, à température ambiante. Par la suite, par un pipetage minutieux, les fractions obtenues à partir du plasma seront séparées d'en haut, et recueillies dans des tubes stériles séparés de telle sorte que la dernière fraction obtenue (environ 1-5 à 2 ml et située dans la partie inférieure du tube) correspondant au plasma riche en facteurs de croissance ou PRFC (26). Un échantillon de 0,5 ml sera prélevé de cette fraction de PRFC pour effectuer une numération plaquettaire et déterminer la performance plaquettaire après centrifugation chez chaque patient et application. Cette valeur sera enregistrée pour déterminer l'augmentation de la concentration plaquettaire chez chaque patient. La fraction restante (1,5 ml) sera appliquée par injection intradermique immédiatement après le prélèvement. Cette procédure sera effectuée dans le laboratoire de l'hôpital général de León par la même personne formée et familiarisée avec la procédure tout au long de l'étude. Le citrate de calcium ne sera pas ajouté comme activateur car il est considéré selon la littérature que l'activation des facteurs de croissance a lieu dans les tissus mous une fois que le PRFC entre en contact avec les fibres de collagène.

APPLICATION TECHNIQUE DU PRFC Une fois l'ulcère guéri de la manière décrite ci-dessus et avant l'application de la gaze, le groupe d'étude sera appliqué sur les 2 tiers du PRFC obtenu par injection intradermique dans tod ou le périmètre de l'ulcère avec une seringue de 3cc et aiguille hypodermique. Le tiers restant sera appliqué sur le lit de l'ulcère par technique de goutte à goutte. Par la suite, une gaze non absorbante sera placée dessus et finalement recouverte de gaze séchée et de bandage. Ceux-ci seront supprimés jusqu'à la prochaine demande PRFC (1 semaine).

Analyses statistiques. Les variables continues seront rapportées sous forme de moyennes +/- écarts-types et les variables catégorielles sous forme de fréquences et de pourcentages. Nous effectuerons Student T pour la comparaison initiale des groupes d'étude et X2 selon le type de variable. Pour tester notre hypothèse, nous effectuerons une ANOVA de mesures répétées et un test post hoc de Tukey. Une analyse de corrélation multiple déterminera l'association possible d'autres facteurs qui influencent le temps de guérison des ulcères.