Diabeettisten haavaumien plasma ja arpeutuminen

Diabeettinen jalka on diabeteksen tuhoisa komplikaatio, johon liittyy rinnassa kehittyviä haavaumia, jotka usein johtavat amputaatioon. Vuosittain yli miljoona ihmistä menettää osan jäsenpanoksesta tämän syyn vuoksi. Jalkojen haavauma on diabeetikkojen yleisin komplikaatio, ja sen uskotaan vaikuttavan jopa 15 %:iin heistä koko elämänsä ajan (8, 9).

Haavaumat, jotka eivät etene noin 4 viikon aikana, tulee arvioida uudelleen. Useat tutkimukset ovat myös osoittaneet, että kroonisilla haavaumilla yleensä ja erityisesti diabeettisilla jalkahaavoilla on muutoksia fibroblastien lisääntymisessä, kasvutekijöiden, metalloproteinaasin (MMP) ja solunulkoisen matriisin uudelleenmuotoilussa (2, 8, 9).

Muutokset matriksin metalloproteinaasitasoissa sekä aktivaatiosäädellyssä, normaalien T-solujen ilmentymisen ja erittymisen, interleukiinin ja prokalsitoniinin tasoissa on korreloinut haavan paranemisen kanssa (10). Metalloproteinaasi ja sen säätelijät, matriksin metalloproteinaasin kudosestäjät (TIMPe) ovat välttämättömiä, jotta haava paranee kunnolla sopivalla tasolla, oikeassa paikassa ja tarkan ajan. Näitä näkökohtia ei oletettavasti täyty kroonisissa haavoissa, kuten diabeettisista haavoista (11).

Autologinen kasvutekijärikas plasma (PRFC), jota levitetään haavakohtaan, vapauttaa kymmeniä kasvutekijöitä, kemokiineja ja sytokiinejä, jotka säätelevät angiogeneesiä, epitelisaatiota ja regeneraatiota (15, 16). Rakeet erittävät niitä, ja niiden on todettu lisäävän luonnollisen paranemisprosessin nopeutta ajan lyhentyessä (4).

Verihiutalerikas plasma määritellään autologiseksi tai allogeeniseksi verihiutaleiden johdannaiseksi, jonka verihiutaleiden pitoisuus on suurempi kuin lähtötaso. Autologinen kasvutekijärikas plasma (PRFC) on autologisesta verestä peräisin oleva plasman fraktio, jossa on sentrifugoinnin jälkeen korkeampi verihiutaleiden pitoisuus ja korkeampi kuin perustason kasvutekijä (8). Hankintatekniikoita on kaksi: suljettu ja avoin. Kun kyseessä on valmistus "suljetulla tekniikalla", käytetyn menetelmän on noudatettava kussakin kaupallisessa järjestelmässä käytetyissä kertakäyttösarjoissa kuvattuja ohjeita. "Avoin tekniikka" mahdollistaa toisaalta pienemmillä verimäärillä ja yksinkertaisilla laitteilla saada aikaan suurempi kasvutekijöiden pitoisuus (25).

Autologisen luonteensa vuoksi PRFC on turvallinen tuote, jonka määritelmän mukaan ei ole mahdollista taudin leviämisen riskiä luovuttajan verimateriaalin käytön yhteydessä. Mitä tulee PRFC:n onkogeeniseen potentiaaliin, jota jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet, sen tueksi ei ole saatavilla todisteita.

Keskeisiä vapautuvia tekijöitä ovat verihiutaleperäinen kasvutekijä (PDGF), beeta-transformoiva kasvutekijä (TGF-b), verihiutaletekijä 4 (PF4), interleukiini 1 (IL-1), verihiutaleista peräisin oleva angiogeeninen tekijä (PDAF), verisuonten endoteeli kasvutekijä (VEGF), epidermaalinen kasvutekijä (EGF), verihiutaleperäinen endoteelikasvutekijä (PDEGF), epiteelisolujen kasvutekijä (ECGF), insuliini (IGF-1), osteokalsiini, osteonektiini, fibrinogeeni, fibronektiini ja trombospondiini (TSP) (11,27). Nämä aktivoitujen verihiutaleiden erittämät proteiinit vaikuttavat moniin paranemisen näkökohtiin.

PRFC:tä on käytetty regeneratiivisen lääketieteen eri osa-alueilla parantamaan haavan paranemisprosesseja useilla kliinisillä sovelluksilla lääketieteen eri aloilla: yleiskirurgia, traumatologia ja urheilulääketiede, hammaslääketiede ja kirurgia plastiikka- ja korjaavassa kirurgiassa, ihotauti-, neurologia- ja neurokirurgiassa (28, 8). ).

Diabeettisten jalkahaavojen hoidossa uusien strategioiden toteuttaminen, joihin liittyy kasvutekijöitä ja verihiutalepitoista plasmaa (15,16,17,20,27,28), on perustunut siihen.

Näistä kiinteistä biologisista perusteista huolimatta verihiutaleperäisten kasvutekijöiden aiheuttamien ihohaavojen hoitotulokset vaihtelevat ja kontrolloituja tutkimuksia on suhteellisen vähän. Verihiutalerikkaan plasman hyödyllisyydestä on epäselvyyttä, koska niitä arvioineissa tutkimuksissa on käytetty laajaa valikoimaa tuotteita (erilaiset verihiutaleiden ja leukosyyttien pitoisuudet, erilaiset tekniikat ja käyttötiheydet, erilaiset hoidettavat vammat, hyvin heterogeeniset ja eri päätepisteet), joiden vuoksi on lähes mahdotonta vertailla tietoja ja tehdä johtopäätöksiä (29, 30).

On arvioita, jotka arvioivat tähän mennessä saatuja tuloksia vaikutuksista, joita nämä biologiset verihiutalevalmisteet tarjoavat adjuvantteina haavojen paranemisessa ja paranemisessa. Vuonna 2016 julkaistu meta-analyysi, joka sisälsi 10 satunnaistettua kliinistä tutkimusta, joissa arvioitiin PRFC:n vaikutusta krooniseen haavan paranemiseen. Kolme näistä satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista koski diabeettista alkuperää olevia haavaumia ja kolme tutkimusta laskimoiden säärihaavoja. Kokonaisanalyysi ei selventänyt PRFC:n tehokkuutta, mutta tulokset osoittivat, että autologinen PRFC voi parantaa diabeettisten haavaumien paranemista tavanomaiseen hoitoon verrattuna, vaikka todisteiden arvo on alhainen (46).

Tästä syystä uskomme, että on tarkoituksenmukaista tehdä tutkimuksia, joiden avulla voidaan selkeästi ja yksinkertaisella mutta täydellisellä kuvauksella arvioida PRFC:n käytön vaikutusta vaikeasti hoidettavien diabeettisten kroonisten haavaumien paranemiseen.

Tutkimushypoteesi. Kasvutekijöitä rikkaan plasman (PRFC) 4 viikon intradermaalinen annostelu lyhentää vaikeasti hoidettavissa olevien diabeettisten kroonisten haavaumien paranemisaikaa, vamman kokoa, aiheuttaa muutoksia histologisella tasolla ja auttaa vähentämään kipua ja parantamaan potilaan elämänlaatua verrattuna parhaaseen saatavilla olevaan hoitoon.

Materiaali ja metodit. Satunnaistettu kliininen tutkimus, joka suoritettiin potilailla, joilla on diabeettista alkuperää olevia kroonisia haavaumia (yli 4 viikkoa evoluution aikana), jotka tulevat Leónin aluesairaalan haavaklinikalle arvioitavaksi ja hoidettavaksi.

Otoskoko laskettiin 20 potilaalle ryhmää kohden (kontrolliryhmä ja tutkimusryhmä), jotta havaittiin vähintään 50 % ero kroonisen haavan mittojen pienenemisessä toimenpiteen lopussa tilastollisella merkitsevyydellä 0,05 %. ja voimakas 80%. Potilaat valitaan mukavuuden vuoksi ei-todennäköisyyspohjaisella näytteenotolla.

Menettely. Potilaat otetaan mukaan tutkimukseen Leónin aluesairaalan haavaklinikan ja hematologian osaston kautta, jossa heidät kutsutaan osallistumaan tutkimukseen, kun menettely on selitetty, ja niitä, jotka hyväksyvät, heitä pyydetään allekirjoittamaan. tietoinen suostumus. Potilaille, jotka suostuvat osallistumaan tutkimukseen, suoritetaan metabolinen ja hematologinen arviointi saman sairaalan hematologiapalvelussa. Laboratoriotutkimukset (hemaattinen biometria, veren kemia, HbA1C, lipidiprofiili ja hyytymisajat) suoritetaan. Potilaat mainitaan 1 kerran viikossa Haavaklinikalla ja molemmissa ryhmissä suoritetaan pitkälle edennyt haavahoito, joka koostuu fysiologisella ja antiseptisellä liuoksella hoidosta, biofilmin poistamisesta sekä devitalisoituneesta kudoksesta, tukkeutumisesta imukykyisellä sideharsolla, kuivatulla sideharsolla ja side molemmissa ryhmissä. Tutkimusryhmällä on myös PRFC:n ihonsisäinen käyttö parantumisen jälkeen. Tutkimusryhmälle otetaan myös biopsia lyönnillä (5 mm x 5 mm, kun otetaan huomioon pieni osa) ensimmäisellä viikolla (ennen PRFC:n käyttöä) ja hoidon lopussa (1 viikko viimeisen prFC-leikkauksen jälkeen). Potilaille, joilla haava on kokonaan sulkeutunut, lopullista biopsiaa ei oteta uusien haavaumien estämiseksi. Tämän tarkoituksena on määrittää histologisella tasolla runsaasti kasvutekijöitä sisältävän plasman vaikutukset diabeettista alkuperää oleviin haavaumiin. Tällaiset toimenpiteet suorittaa opiskelija. Jokaisella vastaanotolla, ennen hoidon päättymistä, mitataan haavan suuri ja pienin halkaisija ja pinta-ala lasketaan tietokoneistetun planimetrian avulla. Tämän tekee yleiskirurgi, joka on vastuussa haavaklinikasta, joka sokennetaan, mihin ryhmään kukin potilas kuuluu). Jokainen potilas arvioidaan myös viikoittain visuaalisen kivun analogisen asteikon (EVA) ja SF-12 Lifestyle Questionnairen avulla. Molemmat asteikot voimassa (49, 50). Tutkimuksen keston aikana haavoja seurataan viikoittain valokuvauksella niiden kehittymisen ja hoitovasteen arvioimiseksi jokaisessa potilaassa. Sekä arvioinnit että valokuvaseuranta ovat opiskelijan itse.

Tekninen sentrifugointi ja PRFC:n saaminen. Kahdeksan tunnin paaston jälkeen verinäyte (20 cc) otetaan kyynärluuvaltimon punktiolla, joka kerätään steriileihin putkiin, joissa on 3,8 % natriumsitraattia antikoagulanttina. Näytettä käytetään sentrifugointia edeltävän verihiutaleiden määrän suorittamiseen. Loput verinäytteestä sentrifugoidaan 3200 kierrosta minuutissa (rpm) 15 minuutin ajan huoneenlämpötilassa; erotus pipetoimalla saatu plasma (noin 3-4 ml) vaihtelevalla verihiutalepitoisuudella, jota sentrifugoidaan jälleen 8 minuuttia nopeudella 1800 rpm huoneenlämpötilassa. Tämän jälkeen plasmasta saadut fraktiot on erotettava ylhäältä pipetoimalla ja kerättävä steriileihin putkiin, jotka on erotettu siten, että viimeinen saatu fraktio (noin 1-5-2 ml ja sijaitsee putken alaosassa) joka vastaa runsaasti kasvutekijöitä tai PRFC:tä (26). Tästä PRFC-fraktiosta otetaan 0,5 ml:n näyte verihiutaleiden laskemiseksi ja sentrifugoinnin jälkeisen verihiutaleiden suorituskyvyn määrittämiseksi jokaisessa potilaassa ja sovelluksessa. Tämä arvo tallennetaan kunkin potilaan verihiutaleiden pitoisuuden nousun määrittämiseksi. Jäljelle jäävä fraktio (1,5 ml) annostellaan ihonsisäisellä injektiolla välittömästi keräyksen jälkeen. Tämän toimenpiteen suorittaa Leónin yleissairaalan laboratoriossa sama henkilö, joka on koulutettu ja tuntee menettelyn koko tutkimuksen ajan. Kalsiumsitraattia ei lisätä aktivaattoriksi, koska kirjallisuuden mukaan kasvutekijöiden aktivaatio tapahtuu pehmytkudoksissa, kun PRFC joutuu kosketuksiin kollageenikuitujen kanssa.

PRFC:N TEKNINEN KÄYTTÖ Kun haava on parantunut edellä kuvatulla tavalla ja ennen sideharsoa, tutkimusryhmälle levitetään 2 kolmasosaa PRFC:stä, joka on saatu intradermaalisella injektiolla ihoon tai haavan ympärysmitta 3cc:n ruiskulla. ja hypoderminen neula. Jäljelle jäävä kolmasosa levitetään haavapohjalle tiputustekniikalla. Myöhemmin sen päälle asetetaan imukykyistä sideharsoa ja peitetään lopuksi kuivatulla sideharsolla ja siteellä. Nämä poistetaan seuraavaan PRFC-hakemukseen (1 viikko) asti.

Tilastollinen analyysi. Jatkuvat muuttujat raportoidaan keskiarvoina +/- keskihajonnat ja kategoriset muuttujat frekvensseinä ja prosentteina. Suoritamme opiskelija T:n opintoryhmien alustavaan vertailuun ja X2:een muuttujan tyypin mukaan. Hypoteesimme testaamiseksi suoritamme toistuvien mittausten ANOVA:n ja Tukeyn post hoc -testin. Multiple Correlation -analyysi määrittää muiden tekijöiden mahdollisen yhteyden, jotka vaikuttavat haavan paranemisaikaan.