Plasma y cicatrización de úlceras diabéticas

El pie diabético es una complicación devastadora de la diabetes mellitus que se acompaña de úlceras torácicas que evolucionan, que a menudo conducen a la amputación. Anualmente, más de un millón de personas pierden alguna estaca en una extremidad por esta causa. La ulceración del pie es la complicación más común de los pacientes diabéticos y se cree que afecta hasta al 15% de ellos a lo largo de su vida (8, 9).

Las úlceras que no progresan en un período de aproximadamente 4 semanas deben reevaluarse. Varios estudios también han demostrado que las úlceras crónicas en general y las úlceras del pie diabético en particular presentan alteraciones en la proliferación de fibroblastos, el equilibrio entre los factores de crecimiento, las metaloproteinasas (MMP) y la remodelación de la matriz extracelular (2, 8, 9).

Los cambios en los niveles de metaloproteinasas de la matriz, así como la interleucina y la procalcitonina reguladas en la activación, las células T normales expresadas y secretadas, se han correlacionado con la cicatrización de heridas (10). La metaloproteinasa y sus reguladores, los inhibidores tisulares de la metaloproteinasa de matriz (TIMPes), son necesarios para que una herida cicatrice correctamente en un nivel apropiado, en el lugar correcto y durante un período de tiempo preciso. Estos aspectos, se presume, no se cumplen en heridas crónicas como las úlceras de origen diabético (11).

El plasma rico en factor de crecimiento autólogo (PRFC), aplicado en el sitio de la herida, libera docenas de factores de crecimiento, quimiocinas y citocinas que regulan la angiogénesis, la epitelización y la regeneración (15, 16). Son secretados por los gránulos y se ha descubierto que contribuyen a aumentar la velocidad del proceso de curación natural con una disminución del tiempo (4).

El plasma rico en plaquetas se define como un derivado plaquetario autólogo o alogénico con una concentración de plaquetas superior a la basal. El plasma rico en factor de crecimiento autólogo (PRFC) es la fracción de plasma derivada de sangre autóloga, que después de ser procesada por centrifugación, presenta una concentración de plaquetas superior a la basal (8). Existen dos técnicas de obtención: cerrada y abierta. En el caso de obtención por “técnica cerrada”, el método utilizado deberá seguir las instrucciones descritas en los kits desechables utilizados en cada sistema comercial. La "técnica abierta" permite, en cambio, a partir de menores volúmenes sanguíneos y un equipo sencillo, obtener una mayor concentración de factores de crecimiento (25).

Dada su naturaleza autóloga, PRFC es un producto seguro, que por definición carece del riesgo potencial de transmisión de enfermedades que implica el uso de material de sangre de donante. En cuanto al potencial oncogénico de las PRFC que algunos autores han sugerido, no hay evidencia disponible que lo sustente.

Los factores clave liberados incluyen factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor de crecimiento transformante beta (TGF-b), factor plaquetario 4 (PF4), interleucina 1 (IL-1), factor angiogénico derivado de plaquetas (PDAF), factor de crecimiento endotelial vascular factor de crecimiento (VEGF), factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de crecimiento endotelial derivado de plaquetas (PDEGF), factor de crecimiento de células epiteliales (ECGF), insulina (IGF-1), osteocalcina, osteonectina, fibrinógeno, fibronectina y trombospondina (TSP) (11,27). Estas proteínas secretadas por las plaquetas activadas influyen en muchos aspectos de la curación.

El PRFC se ha utilizado en diferentes áreas de la Medicina Regenerativa para mejorar los procesos de cicatrización de heridas con múltiples aplicaciones clínicas en diferentes campos de la medicina: Cirugía General, Traumatología y Medicina del Deporte, Odontología y Cirugía Plástica y Reparadora, Dermatología, Neurología y Neurocirugía (28, 8 ).

La implementación de nuevas estrategias en el tratamiento de las úlceras del pie diabético que involucren factores de crecimiento y plasma rico en plaquetas (15,16,17,20,27,28) tiene antecedentes que la fundamentan.

A pesar de estas sólidas bases biológicas, los resultados del tratamiento de las úlceras cutáneas con factores de crecimiento derivados de plaquetas son variados y existen relativamente pocos estudios controlados. Existe confusión sobre la utilidad del plasma rico en plaquetas porque los estudios que los han evaluado utilizan una amplia gama de productos (diferentes concentraciones de plaquetas y leucocitos, diferentes técnicas y frecuencias de aplicación, diferentes tipos de lesiones a tratar, muy heterogéneas y puntos finales diferentes) que hacen casi imposible comparar datos y sacar conclusiones (29, 30).

Existen revisiones que evalúan los resultados que se han tenido hasta el momento sobre los efectos que estos suplementos biológicos con plaquetas ofrecen como coadyuvantes en la cicatrización y cicatrización de heridas. Un metanálisis publicado en 2016, que incluyó 10 ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron el efecto de PRFC en la cicatrización de heridas crónicas. Tres de estos ensayos clínicos aleatorios incluyeron úlceras de origen diabético y tres estudios incluyeron úlceras venosas de la pierna. El análisis general no arrojó luz sobre la eficacia del PRFC, pero los resultados indicaron que el PRFC autólogo puede mejorar la cicatrización de las úlceras diabéticas en comparación con la atención estándar, aunque el valor de la evidencia es bajo (46).

Es por esto que creemos oportuno realizar estudios que permitan evaluar de manera clara y con una descripción sencilla pero completa el efecto que tiene el uso de PRFC en la cicatrización de úlceras crónicas de origen diabético de difícil manejo.

Hipótesis de la investigación. La aplicación intradérmica durante 4 semanas de Plasma rico en factores de crecimiento (PRFC) reduce el tiempo de cicatrización de úlceras crónicas de origen diabético de difícil manejo, el tamaño de la lesión, induce cambios a nivel histológico y contribuye a disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente en comparación con el mejor tratamiento disponible.

Material y métodos. Ensayo clínico aleatorizado realizado en pacientes con úlceras crónicas (más de 4 semanas de evolución) de origen diabético que acuden a la Clínica de Heridas del Hospital General Regional de León para valoración y atención.

El tamaño de la muestra se calculó en 20 pacientes por grupo (grupo control y grupo estudio), para detectar al menos una diferencia del 50% en la reducción de las dimensiones de la úlcera crónica al final de la maniobra, con una significación estadística del 0,05%. y un potencial 80%. Los pacientes serán seleccionados por muestreo no probabilístico por conveniencia.

Procedimiento. Los pacientes serán incorporados al estudio a través de la Clínica de Heridas y el servicio de Hematología del Hospital General Regional de León donde se les invitará a participar en el mismo, previa explicación del procedimiento y quienes acepten se les invitará a firmar consentimiento informado. Los pacientes que acepten participar en el estudio serán evaluados metabólica y hematológicamente por el servicio de Hematología del mismo hospital. Se realizarán estudios de laboratorio (biometría hemática, química sanguínea, HbA1C, perfil lipídico y tiempos de coagulación). Los pacientes serán citados 1 vez por semana a la Clínica de Heridas y se realizará cura avanzada de úlcera en ambos grupos consistente en cicatrización con solución fisiológica y antiséptica, desbridamiento de biofilm, así como tejido desvitalizado, oclusión con gasa no absorbente, gasa seca y vendaje en ambos grupos. El grupo de estudio también contará con la aplicación intradérmica de PRFC después de la cicatrización. Al grupo de estudio también se le tomará como biopsia por punch (5mm x 5mm, considerando una pequeña parte) en la primera semana (antes de la aplicación de PRFC) y al final del tratamiento (1 semana después de la última aplicación de prFC). En los pacientes en los que se logra el cierre completo de la úlcera, no se toma una biopsia final para evitar que se produzca una mayor ulceración. Esto con el fin de determinar los efectos del Plasma rico en factores de crecimiento a nivel histológico sobre las úlceras de origen diabético. Dichos trámites serán realizados por el estudiante. En cada cita, previo a la finalización del tratamiento, se realizará la medición de la úlcera en su diámetro mayor y menor y se calculará el área mediante planimetría computarizada. Esto lo hará el cirujano general y responsable de la Clínica de Heridas, quien no sabrá a qué grupo pertenece cada paciente). Cada paciente también será evaluado a través de la Escala Visual Analógica del Dolor (EVA) y el Cuestionario de Estilo de Vida SF-12, cada semana. Ambas escalas con vigencia en vigor (49, 50). Durante el tiempo que dure el estudio se realizará un seguimiento fotográfico semanal de las úlceras para valorar su evolución y respuesta al tratamiento en cada paciente. Tanto las evaluaciones como el seguimiento fotográfico serán realizados por el alumno.

Técnica de centrifugación y obtención de PRFC. Después de 8 horas de ayuno, se realizará la extracción de sangre (20 cc) por punción de la arteria cubital, que se recogerá en tubos estériles con citrato de sodio al 3,8% como anticoagulante. Se utilizará una muestra para realizar un recuento de plaquetas previo al centrifugado. El resto de la muestra de sangre se centrifugará a 3200 revoluciones por minuto (rpm) durante 15 minutos a temperatura ambiente; separación por pipeteo del plasma obtenido (aproximadamente 3-4 ml) con un contenido variable en plaquetas, que se volverá a centrifugar durante 8 minutos a 1800 rpm, a temperatura ambiente. Posteriormente mediante pipeteo minucioso, las fracciones obtenidas del plasma se separarán de arriba, y se recogerán en tubos estériles separados de tal forma que la última fracción obtenida (aproximadamente 1-5 a 2 ml y situada en la parte inferior del tubo) correspondiente al plasma rico en factores de crecimiento o PRFC (26). De esta fracción de PRFC se tomará una muestra de 0,5 ml para realizar un recuento de plaquetas y determinar el rendimiento plaquetario postcentrifugado en cada paciente y aplicación. Este valor se registrará para determinar el aumento de la concentración de plaquetas en cada paciente. La fracción restante (1,5 ml) se aplicará mediante inyección intradérmica inmediatamente después de la recogida. Este procedimiento será realizado en el Laboratorio del Hospital General de León por la misma persona capacitada y familiarizada con el procedimiento durante todo el estudio. No se añadirá citrato de calcio como activador ya que se considera según la literatura que la activación de los factores de crecimiento tiene lugar en los tejidos blandos una vez que el PRFC entra en contacto con las fibras de colágeno.

APLICACIÓN TÉCNICA DE PRFC Una vez curada la úlcera de la forma descrita anteriormente y antes de la aplicación de la gasa, el grupo de estudio aplicará 2 tercios del PRFC obtenido mediante inyección intradérmica en tod o el perímetro de la úlcera con jeringa de 3cc y aguja hipodérmica. El tercio restante se aplicará sobre el lecho de la úlcera mediante técnica de goteo. Posteriormente se colocará sobre ella una gasa no absorbente y finalmente se cubrirá con una gasa seca y un vendaje. Estos se eliminarán hasta la próxima aplicación de PRFC (1 semana).

Análisis estadístico. Las variables continuas se reportarán como medias +/- desviaciones estándar y las categóricas como frecuencias y porcentajes. Realizaremos la T de Student para la comparación inicial de los grupos de estudio y la X2 según el tipo de variable. Para probar nuestra hipótesis realizaremos ANOVA de medidas repetidas y test post hoc de Tukey. Un análisis de Correlación Múltiple determinará la posible asociación de otros factores que influyen en el tiempo de cicatrización de las úlceras.