Плазма и рубцевание диабетических язв

Диабетическая стопа — тяжелое осложнение сахарного диабета, сопровождающееся язвами грудной клетки, часто приводящими к ампутации. Ежегодно по этой причине более миллиона человек теряют часть конечностей. Язвы стопы являются наиболее частым осложнением у пациентов с диабетом и, как полагают, поражают до 15% из них на протяжении всей жизни (8, 9).

Язвы, которые не прогрессируют в течение приблизительно 4 недель, должны быть обследованы повторно. Несколько исследований также показали, что хронические язвы в целом и диабетические язвы стопы в частности имеют изменения в пролиферации фибробластов, балансе между факторами роста, металлопротеиназой (ММП) и ремоделированием внеклеточного матрикса (2, 8, 9).

Изменения уровней матриксной металлопротеиназы, а также интерлейкина и прокальцитонина, регулируемых при активации, экспрессируемых и секретируемых нормальными Т-клетками, коррелируют с заживлением ран (10). Металлопротеиназа и ее регуляторы, тканевые ингибиторы матриксной металлопротеиназы (ТИМП) необходимы для правильного заживления раны на соответствующем уровне, в нужном месте и в течение определенного периода времени. Предполагается, что эти аспекты не встречаются при хронических ранах, таких как язвы диабетического происхождения (11).

Обогащенная аутологичными факторами роста плазма (PRFC), нанесенная на место раны, высвобождает десятки факторов роста, хемокинов и цитокинов, которые регулируют ангиогенез, эпителизацию и регенерацию (15, 16). Они секретируются гранулами и, как было установлено, способствуют увеличению скорости естественного процесса заживления с уменьшением времени (4).

Богатая тромбоцитами плазма определяется как аутологичная или аллогенная производная тромбоцитов с концентрацией тромбоцитов выше исходного уровня. Аутологичная плазма, богатая факторами роста (PRFC), представляет собой фракцию плазмы, полученную из аутологичной крови, которая после обработки центрифугированием имеет более высокую концентрацию тромбоцитов и более высокие, чем исходные факторы роста (8). Существует два метода получения: закрытый и открытый. В случае получения «закрытым методом» используемый метод должен соответствовать инструкциям, описанным в одноразовых наборах, используемых в каждой коммерческой системе. С другой стороны, «открытая техника» позволяет получить более высокую концентрацию факторов роста из меньших объемов крови и простого оборудования (25).

Учитывая его аутологичную природу, PRFC является безопасным продуктом, который по определению лишен потенциального риска передачи заболевания при использовании материала донорской крови. Что касается онкогенного потенциала PRFC, о котором говорят некоторые авторы, то нет доступных доказательств в его поддержку.

Ключевые высвобождаемые факторы включают тромбоцитарный фактор роста (PDGF), бета-трансформирующий фактор роста (TGF-b), тромбоцитарный фактор 4 (PF4), интерлейкин 1 (IL-1), ангиогенный фактор тромбоцитов (PDAF), сосудистый эндотелиальный фактор. фактор роста (VEGF), эпидермальный фактор роста (EGF), эндотелиальный фактор роста тромбоцитов (PDEGF), фактор роста эпителиальных клеток (ECGF), инсулин (IGF-1), остеокальцин, остеонектин, фибриноген, фибронектин и тромбоспондин (TSP) (11,27). Эти белки, секретируемые активированными тромбоцитами, влияют на многие аспекты заживления.

PRFC используется в различных областях регенеративной медицины для улучшения процессов заживления ран с многочисленными клиническими применениями в различных областях медицины: общая хирургия, травматология и спортивная медицина, стоматология и хирургия, пластическая и реконструктивная хирургия, дерматология, неврология и нейрохирургия (28, 8). ).

Внедрение новых стратегий лечения диабетических язв стопы с использованием факторов роста и обогащенной тромбоцитами плазмы (15, 16, 17, 20, 27, 28) имеет свою основу.

Несмотря на эти прочные биологические основы, результаты лечения кожных язв тромбоцитарными факторами роста разнообразны, а контролируемых исследований относительно немного. Существует путаница в отношении полезности обогащенной тромбоцитами плазмы, поскольку в исследованиях, в которых ее оценивали, используется широкий спектр продуктов (разные концентрации тромбоцитов и лейкоцитов, разные методы и частота применения, разные типы травм, подлежащих лечению, очень гетерогенные и различные конечные точки), что делает почти невозможным сравнение данных и выводы (29, 30).

Есть обзоры, в которых оцениваются результаты, которые были получены до сих пор в отношении эффектов, которые эти биологические добавки с тромбоцитами предлагают в качестве адъювантов при заживлении ран и заживлении. Метаанализ, опубликованный в 2016 году, включал 10 рандомизированных клинических испытаний, оценивающих влияние PRFC на заживление хронических ран. В трех из этих рандомизированных клинических испытаний участвовали язвы диабетического происхождения, а в трех — венозные язвы нижних конечностей. Общий анализ не пролил свет на эффективность PRFC, но результаты показали, что аутологичный PRFC может улучшить заживление диабетических язв по сравнению со стандартной терапией, хотя ценность доказательств невелика (46).

Вот почему мы считаем целесообразным проведение исследований, позволяющих четко и с помощью простого, но полного описания оценить эффект, который оказывает применение PRFC на заживление трудно поддающихся лечению хронических язв диабетического происхождения.

Гипотеза исследования. Внутрикожное введение в течение 4 недель плазмы, богатой факторами роста (PRFC), сокращает время заживления хронических язв трудно поддающихся лечению диабетического происхождения, размер повреждения, вызывает изменения на гистологическом уровне и способствует уменьшению боли и улучшению качество жизни пациента по сравнению с лучшим доступным лечением.

Материал и методы. Рандомизированное клиническое исследование, проведенное у пациентов с хроническими язвами (более 4 недель эволюции) диабетического происхождения, которые обращаются в Клинику ран региональной больницы общего профиля Леона для оценки и лечения.

Размер выборки был рассчитан по 20 пациентов на группу (контрольная группа и группа исследования) для выявления не менее 50% разницы в уменьшении размеров хронической язвы в конце маневра со статистической значимостью 0,05%. и потенциал 80%. Пациенты будут отобраны методом невероятностной выборки для удобства.

Процедура. Пациенты будут включены в исследование через клинику ран и отделение гематологии региональной больницы общего профиля Леона, где им будет предложено принять участие в нем, после объяснения процедуры и тех, кто согласен, им будет предложено подписать информированное согласие. Пациенты, согласившиеся участвовать в исследовании, будут проходить метаболическую и гематологическую оценку в гематологической службе той же больницы. Будут проведены лабораторные исследования (биометрия крови, биохимия крови, HbA1C, профиль липидов и время свертывания крови). Пациенты будут вызываться 1 раз в неделю в Клинике ран, и в обеих группах будет проводиться расширенное лечение язвы, состоящее из заживления физиологическим и антисептическим раствором, санации биопленки, а также девитализированной ткани, окклюзии неабсорбирующей марлей, высушенной марлей и повязка в обеих группах. Исследовательская группа также будет иметь внутрикожное применение PRFC после заживления. У исследуемой группы также будет взята биопсия пробойником (5 мм х 5 мм, учитывая небольшую часть) в первую неделю (до применения PRFC) и в конце лечения (через 1 неделю после последнего применения prFC). У пациентов, у которых достигнуто полное закрытие язвы, окончательная биопсия не проводится, чтобы предотвратить дальнейшее образование язвы. Это делается для того, чтобы определить эффекты плазмы, богатой факторами роста, на гистологическом уровне на язвы диабетического происхождения. Такие процедуры должны быть выполнены студентом. Во время каждого визита, до завершения лечения, будет выполнено измерение язвы в ее большом и наименьшем диаметрах, а площадь будет рассчитана с помощью компьютерной планиметрии. Это будет сделано главным хирургом и ответственным за раневую клинику, который будет ослеплен, к какой группе принадлежит каждый пациент). Каждый пациент также будет оцениваться с помощью Аналоговой шкалы визуальной боли (EVA) и Анкеты образа жизни SF-12 каждую неделю. Обе шкалы с валидностью в силе (49, 50). В ходе исследования будет проводиться еженедельный фотомониторинг язв для оценки их развития и реакции на лечение у каждого пациента. Как оценивание, так и последующее фотографическое сопровождение будет осуществляться студентом.

Техника центрифугирования и получения PRFC. После 8-часового голодания путем пункции локтевой артерии будет взят образец крови (20 мл), который будет собран в стерильные пробирки с 3,8% цитратом натрия в качестве антикоагулянта. Образец будет использоваться для проведения подсчета тромбоцитов перед центрифугированием. Остаток образца крови центрифугируют при 3200 оборотах в минуту (об/мин) в течение 15 минут при комнатной температуре; разделение пипетированием полученной плазмы (примерно 3-4 мл) с переменным содержанием тромбоцитов, которую снова центрифугируют в течение 8 минут при 1800 об/мин, при комнатной температуре. Затем путем тщательного пипетирования фракции, полученные из плазмы, должны быть отделены сверху и собраны в стерильные пробирки, разделенные таким образом, чтобы последняя полученная фракция (приблизительно 1-5-2 мл и располагалась в нижней части пробирки) соответствует плазме, богатой факторами роста или PRFC (26). Из этой фракции PRFC будет взят образец объемом 0,5 мл для подсчета тромбоцитов и определения характеристик тромбоцитов после центрифугирования у каждого пациента и применения. Это значение будет записано для определения увеличения концентрации тромбоцитов у каждого пациента. Оставшуюся фракцию (1,5 мл) вводят внутрикожно сразу после сбора. Эта процедура будет выполняться в лаборатории больницы общего профиля Леона одним и тем же лицом, прошедшим обучение и знакомым с процедурой на протяжении всего исследования. Цитрат кальция не будет добавляться в качестве активатора, поскольку согласно литературным данным считается, что активация факторов роста происходит в мягких тканях после контакта PRFC с коллагеновыми волокнами.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ PRFC После того, как язва была вылечена описанным выше способом и до наложения марли, исследовательская группа будет наноситься на 2/3 PRFC, полученного путем внутрикожной инъекции, в кожу или по периметру язвы с помощью шприца объемом 3 см3. и игла для подкожных инъекций. Оставшаяся треть будет наложена на дно язвы капельным методом. Затем на него будет наложена неабсорбирующая марля и, наконец, покрыта сухой марлей и бинтом. Они будут удалены до следующего применения PRFC (1 неделя).

Статистический анализ. Непрерывные переменные будут представлены как средние +/- стандартные отклонения, а категориальные - как частоты и проценты. Мы выполним Student T для начального сравнения учебных групп и X2 в соответствии с типом переменной. Чтобы проверить нашу гипотезу, мы проведем дисперсионный анализ повторных измерений и апостериорный тест Тьюки. Множественный корреляционный анализ определит возможную связь других факторов, влияющих на время заживления язв.