糖尿病溃疡的血浆和瘢痕形成

糖尿病足是糖尿病的一种破坏性并发症，伴有胸部溃疡，通常会导致截肢。 每年有超过 100 万人因此而失去一些肢体支柱。 足部溃疡是糖尿病患者最常见的并发症，并且被认为会影响多达 15% 的糖尿病患者一生 (8, 9)。

应重新评估在大约 4 周内没有进展的溃疡。 几项研究还表明，一般慢性溃疡，尤其是糖尿病足溃疡，会改变成纤维细胞增殖、生长因子、金属蛋白酶 (MMP) 和重塑细胞外基质之间的平衡 (2, 8, 9)。

基质金属蛋白酶水平的变化，以及活化调节、正常 T 细胞表达和分泌、白细胞介素和降钙素原与伤口愈合相关 (10)。 金属蛋白酶及其调节剂、基质金属蛋白酶组织抑制剂 (TIMPes) 是伤口在适当水平、正确位置和精确时间段内适当愈合所必需的。 据推测，这些方面在糖尿病起源的溃疡等慢性伤口中未得到满足 (11)。

应用于伤口部位的自体富含生长因子血浆 (PRFC) 会释放数十种调节血管生成、上皮化和再生的生长因子、趋化因子和细胞因子 (15, 16)。 它们由颗粒分泌，已被发现有助于加快自然愈合过程的速度并缩短时间 (4)。

富含血小板的血浆被定义为血小板浓度高于基线的自体或同种异体血小板衍生物。 自体富含生长因子血浆 (PRFC) 是源自自体血液的血浆部分，经过离心处理后，血小板浓度和生长因子高于基线 (8)。 有两种获取技术：封闭式和开放式。 在通过“封闭技术”获得的情况下，使用的方法必须遵循每个商业系统中使用的一次性套件中描述的说明。 另一方面，“开放式技术”允许从较低的血容量和简单的设备中获得较高浓度的生长因子 (25)。

鉴于其自体性质，PRFC 是一种安全产品，根据定义，它不存在涉及使用供体血液材料的疾病传播的潜在风险。 关于一些作者提出的 PRFC 的致癌潜力，没有可用的证据支持它。

释放的关键因子包括血小板衍生生长因子 (PDGF)、β 转化生长因子 (TGF-b)、血小板因子 4 (PF4)、白细胞介素 1 (IL-1)、血小板衍生的血管生成因子 (PDAF)、血管内皮细胞生长因子 (VEGF)、表皮生长因子 (EGF)、血小板衍生内皮生长因子 (PDEGF)、上皮细胞生长因子 (ECGF)、胰岛素 (IGF-1)、骨钙素、骨粘连蛋白、纤维蛋白原、纤连蛋白和血小板反应蛋白 (TSP) (11,27)。 这些由活化的血小板分泌的蛋白质影响愈合的许多方面。

PRFC 已被用于再生医学的不同领域，以改善伤口愈合过程，在不同医学领域具有多种临床应用：普通外科、创伤学和运动医学、牙科和外科整形和重建外科、皮肤病学、神经病学和神经外科 (28, 8 ).

涉及生长因子和富含血小板的血浆 (15,16,17,20,27,28) 的糖尿病足溃疡治疗新策略的实施具有基于它的历史。

尽管有这些坚实的生物学基础，但血小板衍生生长因子治疗皮肤溃疡的结果各不相同，而且对照研究相对较少。 人们对富含血小板的血浆的用途感到困惑，因为评估它们的研究使用了广泛的产品（不同浓度的血小板和白细胞、不同的技术和应用频率、不同类型的待治疗损伤、非常异质和不同的端点），这使得比较数据和得出结论几乎不可能 (29, 30)。

有一些评论评估了迄今为止这些含有血小板的生物补充剂作为伤口愈合和愈合辅助剂的效果。 2016 年发表的一项荟萃​​分析包括 10 项评估 PRFC 对慢性伤口愈合影响的随机临床试验。 其中三项随机临床试验涉及糖尿病起​​源的溃疡，三项研究涉及下肢静脉溃疡。 总体分析并未阐明 PRFC 的有效性，但结果表明，与标准治疗相比，自体 PRFC 可以改善糖尿病溃疡的愈合，尽管证据价值较低 (46)。

这就是为什么我们认为进行研究是适当的，这些研究允许以清晰的方式和简单但完整的描述来评估 PRFC 的使用对难以管理的糖尿病起源的慢性溃疡愈合的影响。

研究假设。 富含生长因子血浆 (PRFC) 的 4 周皮内应用减少了难以控制的糖尿病起源的慢性溃疡的愈合时间、损伤的大小、引起组织学水平的变化并有助于减轻疼痛和改善与可用的最佳治疗相比，患者的生活质量。

材料与方法。 对前来莱昂地区综合医院伤口门诊接受评估和护理的糖尿病起源慢性溃疡（演变超过 4 周）患者进行的随机临床试验。

样本量按每组 20 名患者（对照组和研究组）计算，以检测操作结束时慢性溃疡尺寸至少减少 50% 的差异，具有 0.05% 的统计学显着性和潜在的 80%。 为方便起见，将通过非概率抽样来选择患者。

程序。 患者将通过莱昂地区综合医院的伤口诊所和血液科被纳入研究，他们将被邀请参加研究，在解释程序和接受者后，他们将被邀请将要求签名知情同意。 同意参加研究的患者将由同一医院的血液科进行代谢和血液学评估。 将进行实验室研究（血液生物测定学、血液化学、HbA1C、血脂谱和凝血时间）。 患者将每周在伤口门诊检查 1 次，两组均将进行晚期溃疡治疗，包括用生理和消毒液愈合、生物膜清创以及失活组织，用不吸水的纱布、干纱布和两组均包扎。 研究组还将在愈合后皮内应用PRFC。 研究组还将在第一周（应用 PRFC 前）和治疗结束时（最后一次应用 prFC 后 1 周）通过打孔器（5mm x 5mm，考虑一小部分）作为活组织检查。 在实现溃疡完全闭合的患者中，不进行最终活组织检查以防止发生进一步的溃疡。 这是为了确定富含生长因子的血浆在组织学水平上对糖尿病起源的溃疡的影响。 此类程序应由学生执行。 在每次预约期间，在治疗完成之前，将测量溃疡的大直径和最小直径，并通过计算机面积测量法计算面积。 这将由外科医生完成并负责伤口诊所，他们将不知道每个患者属于哪个组）。 每周还将通过视觉疼痛模拟量表 (EVA) 和 SF-12 生活方式问卷对每位患者进行评估。 两个量表均有效 (49, 50)。 在研究期间，将每周对溃疡进行照相监测，以评估每位患者的进展和对治疗的反应。 评估和摄影跟进都将由学生进行。

离心和获得PRFC的技术。 禁食 8 小时后，将通过尺动脉穿刺进行采血（20 cc），将其收集在无菌试管中，其中含有 3.8% 的柠檬酸钠作为抗凝剂。 样本将用于执行离心前血小板计数。 将剩余的血样在室温下以每分钟 3200 转 (rpm) 的速度离心 15 分钟；通过移液管将获得的血浆（约 3-4 毫升）与可变的血小板含量分离，将在室温下以 1800 rpm 再次离心 8 分钟。 随后通过小心移液，从血浆中获得的部分应从上面分离，并收集在无菌管中，以这样的方式分离，最后获得的部分（大约 1-5 至 2 毫升，位于管的下部）对应于富含生长因子或 PRFC 的血浆 (26)。 将从 PRFC 的这一部分中取出 0.5 ml 样本以进行血小板计数并确定每个患者和应用程序中离心后的血小板性能。 将记录该值以确定每位患者血小板浓度的增加。 剩余部分 (1.5 ml) 将在收集后立即通过皮内注射应用。 该程序将在莱昂总医院的实验室中由在整个研究过程中受过培训并熟悉该程序的同一人执行。 柠檬酸钙不会作为激活剂添加，因为根据文献认为，一旦 PRFC 与胶原纤维接触，就会在软组织中激活生长因子。

PRFC 的技术应用一旦溃疡以上述方式治愈，在应用纱布之前，研究组将使用 3cc 注射器将通过皮内注射获得的 PRFC 的三分之二或溃疡周边应用和皮下注射针。 剩下的三分之一将通过滴注技术应用于溃疡床。 随后，将不吸水的纱布放在上面，最后用干纱布和绷带覆盖。 这些将被删除，直到下一次 PRFC 申请（1 周）。

统计分析。 连续变量将报告为平均值 +/- 标准偏差，分类变量将报告为频率和百分比。 我们将根据变量的类型对研究组和 X2 进行初步比较的 Student T。 为了检验我们的假设，我们将执行重复测量的方差分析和 Tukey 的事后检验。 多重相关分析将确定影响溃疡愈合时间的其他因素的可能关联。