Plasma en littekens van diabetische zweren

De diabetische voet is een verwoestende complicatie van diabetes mellitus die gepaard gaat met zich ontwikkelende zweren op de borst, die vaak tot amputatie leiden. Jaarlijks verliezen meer dan een miljoen mensen door deze oorzaak een paaltje. Voetulcera is de meest voorkomende complicatie van diabetespatiënten en er wordt aangenomen dat tot 15% van hen hun leven lang treft (8, 9).

Zweren die in een periode van ongeveer 4 weken niet vorderen, moeten opnieuw worden beoordeeld. Verschillende onderzoeken hebben ook aangetoond dat chronische zweren in het algemeen en diabetische voetulcera in het bijzonder veranderingen hebben in de proliferatie van fibroblasten, de balans tussen groeifactoren, metalloproteïnase (MMP) en remodellerende extracellulaire matrix (2, 8, 9).

Veranderingen in matrix-metalloproteïnaseniveaus, evenals gereguleerd bij activering, normale T-cel tot expressie gebracht en uitgescheiden, interleukine en procalcitonine zijn gecorreleerd met wondgenezing (10). Metalloproteïnase en zijn regulatoren, matrixmetalloproteïnase-weefselremmers (TIMPes) zijn nodig om een ​​wond goed te laten genezen op het juiste niveau, op de juiste plaats en gedurende een precieze tijdsperiode. Aangenomen wordt dat aan deze aspecten niet wordt voldaan bij chronische wonden zoals zweren van diabetische oorsprong (11).

Autoloog groeifactorrijk plasma (PRFC), aangebracht op de plaats van de wond, maakt tientallen groeifactoren, chemokines en cytokines vrij die angiogenese, epithelisatie en regeneratie reguleren (15, 16). Ze worden uitgescheiden door de korrels en het is gebleken dat ze bijdragen aan het versnellen van het natuurlijke genezingsproces met een kortere tijd (4).

Bloedplaatjesrijk plasma wordt gedefinieerd als een autoloog of allogeen bloedplaatjesderivaat met een bloedplaatjesconcentratie hoger dan de basislijn. Autoloog groeifactorrijk plasma (PRFC) is de fractie van plasma afkomstig van autoloog bloed, dat na verwerking door centrifugeren een hogere concentratie bloedplaatjes heeft en hoger is dan de basislijn groeifactoren (8). Er zijn twee verkrijgingstechnieken: gesloten en open. In het geval van verkrijging met "gesloten techniek", moet de gebruikte methode de instructies volgen die worden beschreven in de wegwerpkits die in elk commercieel systeem worden gebruikt. De "open techniek" maakt het daarentegen mogelijk om uit lagere bloedvolumes en eenvoudige apparatuur een hogere concentratie groeifactoren te verkrijgen (25).

Gezien het autologe karakter is PRFC een veilig product, dat per definitie het potentiële risico van overdracht van ziekten door het gebruik van donorbloedmateriaal mist. Met betrekking tot het oncogene potentieel van PRFC dat sommige auteurs hebben gesuggereerd, is er geen bewijs beschikbaar om dit te ondersteunen.

Sleutelfactoren die zijn vrijgegeven, zijn onder meer van bloedplaatjes afgeleide groeifactor (PDGF), bèta-transformerende groeifactor (TGF-b), bloedplaatjesfactor 4 (PF4), interleukine 1 (IL-1), de angiogene factor afgeleid van bloedplaatjes (PDAF), vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), epidermale groeifactor (EGF), van bloedplaatjes afgeleide endotheliale groeifactor (PDEGF), epitheelcelgroeifactor (ECGF), insuline (IGF-1), osteocalcine, osteonectine, fibrinogeen, fibronectine en trombospondine (TSP) (11,27). Deze eiwitten die worden uitgescheiden door geactiveerde bloedplaatjes beïnvloeden vele aspecten van genezing.

PRFC is gebruikt in verschillende gebieden van regeneratieve geneeskunde om wondgenezingsprocessen te verbeteren met meerdere klinische toepassingen in verschillende medische gebieden: algemene chirurgie, traumatologie en sportgeneeskunde, tandheelkunde en chirurgie, plastische en reconstructieve chirurgie, dermatologie, neurologie en neurochirurgie (28, 8 ).

De implementatie van nieuwe strategieën bij de behandeling van diabetische voetulcera met groeifactoren en bloedplaatjesrijk plasma (15,16,17,20,27,28) heeft een geschiedenis van baseren.

Ondanks deze solide biologische basis zijn de behandelresultaten van huidzweren met van bloedplaatjes afgeleide groeifactoren gevarieerd en zijn er relatief weinig gecontroleerde onderzoeken. Er bestaat verwarring over het nut van bloedplaatjesrijk plasma, omdat in de onderzoeken die ze hebben geëvalueerd een breed scala aan producten is gebruikt (verschillende concentraties van bloedplaatjes en leukocyten, verschillende technieken en toepassingsfrequenties, verschillende soorten verwondingen die moeten worden behandeld, zeer heterogene en verschillende eindpunten) die het bijna onmogelijk maken om gegevens te vergelijken en conclusies te trekken (29, 30).

Er zijn beoordelingen die de resultaten evalueren die tot nu toe zijn behaald op de effecten die deze biologische supplementen met bloedplaatjes bieden als adjuvantia bij wondgenezing en genezing. Een meta-analyse gepubliceerd in 2016, die 10 gerandomiseerde klinische onderzoeken omvatte die het effect van PRFC op chronische wondgenezing evalueerden. Drie van deze gerandomiseerde klinische onderzoeken hadden betrekking op ulcera van diabetische oorsprong en drie studies hadden betrekking op veneuze beenulcera. De algehele analyse wierp geen licht op de effectiviteit van PRFC, maar de resultaten gaven aan dat autologe PRFC de genezing van diabetische ulcera kan verbeteren in vergelijking met standaardzorg, hoewel de bewijswaarde laag is (46).

Daarom geloven we dat het gepast is om studies uit te voeren die het mogelijk maken om op een duidelijke manier en met een eenvoudige maar volledige beschrijving het effect te evalueren dat het gebruik van PRFC heeft op de genezing van chronische zweren van diabetische oorsprong die moeilijk te behandelen zijn.

Onderzoeks hypothese. De 4 weken durende intradermale toepassing van Plasma rijk aan groeifactoren (PRFC) vermindert de genezingstijd van chronische zweren van moeilijk te behandelen diabetische oorsprong, vermindert de omvang van de verwonding, veroorzaakt veranderingen op histologisch niveau en draagt ​​bij tot het verminderen van pijn en het verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt in vergelijking met de best beschikbare behandeling.

Materiaal en methodes. Gerandomiseerde klinische studie uitgevoerd bij patiënten met chronische zweren (meer dan 4 weken evolutie) van diabetische oorsprong die naar de Wondkliniek van het Regionaal Algemeen Ziekenhuis van León komen voor evaluatie en zorg.

De steekproefomvang werd berekend bij 20 patiënten per groep (controlegroep en onderzoeksgroep), om aan het einde van de manoeuvre een verschil van ten minste 50% te detecteren in de vermindering van de afmetingen van de chronische zweer, met een statistische significantie van 0,05% en een potente 80%. Patiënten zullen voor het gemak worden geselecteerd door middel van niet-probabilistische steekproeven.

Procedure. Patiënten zullen in het onderzoek worden opgenomen via de Wondkliniek en de afdeling Hematologie van het Regionaal Algemeen Ziekenhuis van León, waar ze zullen worden uitgenodigd om eraan deel te nemen, na uitleg van de procedure en degenen die accepteren, zullen worden uitgenodigd om te ondertekenen geïnformeerde toestemming. Patiënten die ermee instemmen om aan de studie deel te nemen, zullen een metabole en hematologische evaluatie ondergaan door de hematologische dienst van hetzelfde ziekenhuis. Er zullen laboratoriumonderzoeken (hematische biometrie, bloedchemie, HbA1C, lipidenprofiel en coagulatietijden) worden uitgevoerd. Patiënten zullen 1 keer per week worden geciteerd in de Wondkliniek en geavanceerde genezing van zweren zal worden uitgevoerd in beide groepen, bestaande uit genezing met fysiologische en antiseptische oplossing, debridement van biofilm, evenals gedevitaliseerd weefsel, occlusie met niet-absorberend gaas, gedroogd gaas en verband in beide groepen. De onderzoeksgroep zal na genezing ook de intradermale toepassing van PRFC hebben. De onderzoeksgroep zal ook als ponsbiopsie worden genomen (5 mm x 5 mm, rekening houdend met een klein deel) in de eerste week (vóór de toepassing van PRFC) en aan het einde van de behandeling (1 week na de laatste toepassing van prFC). Bij patiënten bij wie een volledige zweer is gesloten, wordt geen laatste biopsie genomen om verdere ulceratie te voorkomen. Dit om de effecten te bepalen van Plasma rijk aan groeifactoren op histologisch niveau op ulcera van diabetische oorsprong. Dergelijke procedures worden uitgevoerd door de student. Tijdens elke afspraak, voorafgaand aan de voltooiing van de behandeling, wordt de meting van de zweer in zijn grootste en kleinste diameters uitgevoerd en wordt het gebied berekend door middel van computerplanimetrie. Dit zal worden gedaan door de algemeen chirurg die verantwoordelijk is voor de Wondkliniek en die blind zal zijn tot welke groep elke patiënt behoort). Elke patiënt wordt ook elke week geëvalueerd via de Visual Pain Analog Scale (EVA) en de SF-12 Lifestyle Questionnaire. Beide schalen met geldige geldigheid (49, 50). Tijdens de duur van het onderzoek zullen de zweren wekelijks fotografisch worden gecontroleerd om hun evolutie en reactie op de behandeling bij elke patiënt te beoordelen. Zowel de evaluaties als de fotografische opvolging gebeurt door de student.

Technisch van centrifugeren en het verkrijgen van PRFC. Na 8 uur vasten wordt er bloed afgenomen (20 cc) door punctie van de ellepijpslagader, die wordt opgevangen in steriele buisjes met natriumcitraat 3,8% als antistollingsmiddel. Er zal een monster worden gebruikt om een ​​pre-centrifugering van het aantal bloedplaatjes uit te voeren. De rest van het bloedmonster wordt gedurende 15 minuten bij kamertemperatuur gecentrifugeerd met 3200 omwentelingen per minuut (rpm); scheiding door pipetteren van het verkregen plasma (circa 3-4 ml) met een variabel trombocytengehalte, dat nogmaals 8 minuten bij 1800 rpm bij kamertemperatuur wordt gecentrifugeerd. Vervolgens worden de uit het plasma verkregen fracties door nauwkeurig pipetteren van bovenaf gescheiden en in steriele buisjes verzameld, zodanig gescheiden dat de laatst verkregen fractie (ongeveer 1-5 tot 2 ml en zich in het onderste gedeelte van de buis bevindt) overeenkomend met het plasma dat rijk is aan groeifactoren of PRFC (26). Van deze PRFC-fractie wordt een monster van 0,5 ml genomen om het aantal bloedplaatjes te bepalen en de prestaties van de bloedplaatjes na centrifugatie bij elke patiënt en bij elke toepassing te bepalen. Deze waarde wordt geregistreerd om de toename van de bloedplaatjesconcentratie bij elke patiënt te bepalen. De resterende fractie (1,5 ml) zal onmiddellijk na afname via intradermale injectie worden toegediend. Deze procedure zal worden uitgevoerd in het Laboratorium van het Algemeen Ziekenhuis van León door dezelfde persoon die getraind is en bekend is met de procedure tijdens het onderzoek. Calciumcitraat zal niet als activator worden toegevoegd, aangezien volgens de literatuur wordt aangenomen dat de activering van groeifactoren plaatsvindt in zachte weefsels zodra PRFC in contact komt met collageenvezels.

TECHNISCHE TOEPASSING VAN PRFC Zodra de zweer is genezen op de hierboven beschreven manier en voordat het gaas wordt aangebracht, zal de onderzoeksgroep worden aangebracht op 2/3 van de PRFC die is verkregen door intradermale injectie in de tod of de omtrek van de zweer met een injectiespuit van 3 cc en injectienaald. Het resterende derde deel wordt via druppeltechniek op het ulcusbed aangebracht. Vervolgens wordt er niet-absorberend gaas op gelegd en uiteindelijk afgedekt met gedroogd gaas en verband. Deze worden verwijderd tot de volgende PRFC-aanvraag (1 week).

Statistische analyse. Continue variabelen worden gerapporteerd als gemiddelden +/- standaarddeviaties en categorische variabelen als frequenties en percentages. We zullen Student T uitvoeren voor de eerste vergelijking van de studiegroepen en X2 volgens het type variabele. Om onze hypothese te testen, zullen we een ANOVA van herhaalde metingen en een post-hoctest van Tukey uitvoeren. Een meervoudige correlatieanalyse zal de mogelijke associatie bepalen van andere factoren die de genezingstijd van zweren beïnvloeden.