Plasma e cicatrizzazione delle ulcere diabetiche

Il piede diabetico è una devastante complicanza del diabete mellito che è accompagnata da ulcere in evoluzione del torace, che spesso portano all'amputazione. Ogni anno più di un milione di persone perde qualche paletto a causa di questa causa. L'ulcerazione del piede è la complicanza più comune dei pazienti diabetici e si pensa che colpisca fino al 15% di loro per tutta la vita (8, 9).

Le ulcere che non progrediscono in un periodo di circa 4 settimane devono essere rivalutate. Diversi studi hanno anche dimostrato che le ulcere croniche in generale e le ulcere del piede diabetico in particolare presentano alterazioni nella proliferazione dei fibroblasti, nell'equilibrio tra fattori di crescita, metalloproteinasi (MMP) e rimodellamento della matrice extracellulare (2, 8, 9).

I cambiamenti nei livelli di metalloproteinasi della matrice, così come l'attivazione regolata, l'espressione e la secrezione delle cellule T normali, l'interleuchina e la procalcitonina sono stati correlati con la guarigione delle ferite (10). La metalloproteinasi e i suoi regolatori, gli inibitori tissutali della metalloproteinasi della matrice (TIMP) sono necessari affinché una ferita sia adeguatamente guarita a un livello appropriato, nella giusta posizione e per un preciso periodo di tempo. Questi aspetti, si presume, non si riscontrano nelle ferite croniche come le ulcere di origine diabetica (11).

Il plasma ricco di fattori di crescita autologo (PRFC), applicato nel sito della ferita, rilascia dozzine di fattori di crescita, chemochine e citochine che regolano l'angiogenesi, l'epitelizzazione e la rigenerazione (15, 16). Sono secreti dai granuli e si è scoperto che contribuiscono ad aumentare la velocità del processo di guarigione naturale con una diminuzione del tempo (4).

Il plasma ricco di piastrine è definito come un derivato piastrinico autologo o allogenico con una concentrazione di piastrine superiore al basale. Il plasma ricco di fattore di crescita autologo (PRFC) è la frazione di plasma derivato dal sangue autologo che, dopo essere stato processato mediante centrifugazione, presenta una maggiore concentrazione di piastrine e fattori di crescita superiori al basale (8). Esistono due tecniche di ottenimento: chiuso e aperto. Nel caso di ottenimento per "tecnica chiusa", il metodo utilizzato deve seguire le istruzioni descritte nei kit monouso utilizzati in ciascun sistema commerciale. La "tecnica aperta" consente invece, a partire da volumi ematici inferiori e attrezzature semplici, di ottenere una maggiore concentrazione di fattori di crescita (25).

Data la sua natura autologa, il PRFC è un prodotto sicuro, che per definizione non presenta il potenziale rischio di trasmissione di malattie che comporta l'uso di materiale ematico donato. Per quanto riguarda il potenziale oncogenico del PRFC che alcuni autori hanno suggerito, non ci sono prove disponibili per sostenerlo.

I fattori chiave rilasciati includono il fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF), il fattore di crescita trasformante beta (TGF-b), il fattore piastrinico 4 (PF4), l'interleuchina 1 (IL-1), il fattore angiogenico derivato dalle piastrine (PDAF), l'endotelio vascolare fattore di crescita (VEGF), fattore di crescita epidermico (EGF), fattore di crescita endoteliale derivato dalle piastrine (PDEGF), fattore di crescita delle cellule epiteliali (ECGF), insulina (IGF-1), osteocalcina, osteonectina, fibrinogeno, fibronectina e trombospondina (TSP) (11,27). Queste proteine ​​secrete dalle piastrine attivate influenzano molti aspetti della guarigione.

Il PRFC è stato utilizzato in diverse aree della Medicina Rigenerativa per migliorare i processi di guarigione delle ferite con molteplici applicazioni cliniche in diversi campi della medicina: Chirurgia Generale, Traumatologia e Medicina dello Sport, Odontoiatria e Chirurgia Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Dermatologia, Neurologia e Neurochirurgia (28, 8 ).

L'implementazione di nuove strategie nel trattamento delle ulcere del piede diabetico che coinvolgono fattori di crescita e plasma ricco di piastrine (15,16,17,20,27,28) ha una storia di base.

Nonostante queste solide basi biologiche, i risultati del trattamento delle ulcere cutanee con fattori di crescita di origine piastrinica sono vari e gli studi controllati sono relativamente pochi. C'è confusione sull'utilità del plasma ricco di piastrine perché gli studi che lo hanno valutato utilizzano una vasta gamma di prodotti (diverse concentrazioni di piastrine e leucociti, diverse tecniche e frequenze di applicazione, diversi tipi di lesioni da trattare, molto eterogenei e diversi endpoint) che rendono quasi impossibile confrontare i dati e trarre conclusioni (29, 30).

Esistono recensioni che valutano i risultati finora avuti sugli effetti che questi integratori biologici con piastrine offrono come coadiuvanti nella cicatrizzazione e guarigione delle ferite. Una meta-analisi pubblicata nel 2016, che includeva 10 studi clinici randomizzati che valutavano l'effetto del PRFC sulla guarigione delle ferite croniche. Tre di questi studi clinici randomizzati riguardavano ulcere di origine diabetica e tre studi riguardavano ulcere venose degli arti inferiori. L'analisi complessiva non ha fatto luce sull'efficacia della PRFC, ma i risultati hanno indicato che la PRFC autologa può migliorare la guarigione delle ulcere diabetiche rispetto alla cura standard, sebbene il valore dell'evidenza sia basso (46).

Per questo riteniamo opportuno effettuare studi che permettano di valutare in modo chiaro e con una descrizione semplice ma completa l'effetto che l'uso del PRFC ha sulla guarigione delle ulcere croniche di origine diabetica di difficile gestione.

Ipotesi di ricerca. L'applicazione intradermica per 4 settimane di Plasma ricco in fattori di crescita (PRFC) riduce i tempi di guarigione delle ulcere croniche di origine diabetica difficile da gestire, le dimensioni della lesione, induce modificazioni a livello istologico e contribuisce a ridurre il dolore e migliorare la qualità di vita del paziente rispetto al miglior trattamento disponibile.

Materiale e metodi. Studio clinico randomizzato condotto su pazienti con ulcere croniche (più di 4 settimane di evoluzione) di origine diabetica che vengono alla Clinica delle ferite dell'Ospedale Generale Regionale di León per la valutazione e la cura.

La dimensione del campione è stata calcolata in 20 pazienti per gruppo (gruppo di controllo e gruppo di studio), per rilevare una differenza di almeno il 50% nella riduzione delle dimensioni dell'ulcera cronica al termine della manovra, con una significatività statistica dello 0,05%. e un potente 80%. I pazienti saranno selezionati mediante campionamento non probabilistico per comodità.

Procedura. I pazienti saranno incorporati nello studio attraverso la Wound Clinic e il dipartimento di Ematologia dell'Ospedale Generale Regionale di León dove saranno invitati a parteciparvi, dopo la spiegazione della procedura e coloro che accettano, saranno invitati a richiedere di firmare consenso informato. I pazienti che accettano di partecipare allo studio saranno sottoposti a valutazione metabolica ed ematologica da parte del servizio di ematologia dello stesso ospedale. Saranno eseguiti studi di laboratorio (biometria ematica, chimica del sangue, HbA1C, profilo lipidico e tempi di coagulazione). I pazienti saranno citati 1 volta a settimana presso la Wound Clinic e in entrambi i gruppi verrà eseguita la cura avanzata dell'ulcera composta da guarigione con soluzione fisiologica e antisettica, sbrigliamento del biofilm, nonché tessuto devitalizzato, occlusione con garza non assorbente, garza secca e bendaggio in entrambi i gruppi. Il gruppo di studio avrà anche l'applicazione intradermica di PRFC dopo la guarigione. Il gruppo di studio verrà prelevato anche come biopsia mediante punzone (5 mm x 5 mm, considerando una piccola parte) nella prima settimana (prima dell'applicazione di PRFC) e alla fine del trattamento (1 settimana dopo l'ultima applicazione di prFC). Nei pazienti in cui si ottiene una chiusura completa dell'ulcera, non viene eseguita alcuna biopsia finale per prevenire il verificarsi di ulteriori ulcerazioni. Ciò al fine di determinare gli effetti del Plasma ricco di fattori di crescita a livello istologico sulle ulcere di origine diabetica. Tali procedure devono essere svolte dallo studente. Durante ogni appuntamento, prima del completamento del trattamento, verrà eseguita la misurazione dell'ulcera nei suoi diametri maggiore e minore e verrà calcolata l'area tramite planimetria computerizzata. Questo sarà fatto dal chirurgo generale e responsabile della Wound Clinic che sarà cieco a quale gruppo appartiene ciascun paziente). Ogni paziente verrà inoltre valutato attraverso la scala analogica del dolore visivo (EVA) e il questionario sullo stile di vita SF-12, ogni settimana. Entrambe le scale con validità in vigore (49, 50). Durante la durata dello studio, verrà effettuato un monitoraggio fotografico settimanale delle ulcere per valutare la loro evoluzione e la risposta al trattamento in ciascun paziente. Sia le valutazioni che il follow-up fotografico saranno effettuate dallo studente.

Tecnico di centrifugazione e ottenimento PRFC. Dopo 8 ore di digiuno, verrà eseguito il prelievo di sangue (20 cc) mediante puntura dell'arteria ulnare, che verrà raccolto in provette sterili con citrato di sodio al 3,8% come anticoagulante. Un campione verrà utilizzato per eseguire una conta piastrinica pre-centrifugazione. Il resto del campione di sangue verrà centrifugato a 3200 giri al minuto (rpm) per 15 minuti a temperatura ambiente; separazione mediante pipettaggio del plasma ottenuto (circa 3-4 ml) a contenuto piastrinico variabile, che sarà nuovamente centrifugato per 8 minuti a 1800 rpm, a temperatura ambiente. Successivamente mediante meticoloso pipettamento, le frazioni ottenute dal plasma devono essere separate dall'alto, e raccolte in provette sterili separate in modo tale che l'ultima frazione ottenuta (da 1-5 a 2 ml circa e situata nella parte inferiore della provetta) corrispondente al plasma ricco di fattori di crescita o PRFC (26). Un campione di 0,5 ml verrà prelevato da questa frazione di PRFC per eseguire un conteggio delle piastrine e determinare le prestazioni piastriniche post-centrifugazione in ciascun paziente e applicazione. Questo valore verrà registrato per determinare l'aumento della concentrazione piastrinica in ciascun paziente. La frazione rimanente (1,5 ml) verrà applicata mediante iniezione intradermica immediatamente dopo il prelievo. Questa procedura verrà eseguita nel Laboratorio dell'Ospedale Generale di León dalla stessa persona addestrata e che abbia familiarità con la procedura durante lo studio. Il citrato di calcio non verrà aggiunto come attivatore in quanto si ritiene, secondo la letteratura, che l'attivazione dei fattori di crescita avvenga nei tessuti molli una volta che il PRFC entra in contatto con le fibre di collagene.

APPLICAZIONE TECNICA DEL PRFC Una volta curata l'ulcera con le modalità sopra descritte e prima dell'applicazione della garza, il gruppo di studio verrà applicato su 2/3 del PRFC ottenuto mediante iniezione intradermica in tod o sul perimetro dell'ulcera con siringa da 3cc e ago ipodermico. Il restante terzo verrà applicato al letto dell'ulcera con la tecnica del gocciolamento. Successivamente, su di esso verrà posta una garza non assorbente ed infine ricoperta con garza asciutta e bendaggio. Questi verranno rimossi fino alla prossima applicazione PRFC (1 settimana).

Analisi statistica. Le variabili continue saranno riportate come medie +/- deviazioni standard e quelle categoriali come frequenze e percentuali. Eseguiremo Student T per il confronto iniziale dei gruppi di studio e X2 in base al tipo di variabile. Per testare la nostra ipotesi eseguiremo ANOVA di misurazioni ripetute e test post hoc di Tukey. Un'analisi di correlazione multipla determinerà la possibile associazione di altri fattori che influenzano il tempo di guarigione delle ulcere.