Plasma e cicatrização de úlceras diabéticas

O pé diabético é uma complicação devastadora do diabetes mellitus que se acompanha de úlceras que evoluem no tórax, muitas vezes levando à amputação. Anualmente, mais de um milhão de pessoas perdem alguma estaca de membros por causa dessa causa. A ulceração do pé é a complicação mais comum em pacientes diabéticos e acredita-se que afete até 15% deles ao longo de suas vidas (8, 9).

As úlceras que não progridem em um período de aproximadamente 4 semanas devem ser reavaliadas. Vários estudos também demonstraram que úlceras crônicas em geral e úlceras de pé diabético em particular apresentam alterações na proliferação de fibroblastos, no equilíbrio entre fatores de crescimento, metaloproteinase (MMP) e remodelamento da matriz extracelular (2, 8, 9).

Alterações nos níveis de metaloproteinase da matriz, bem como regulação na ativação, células T normais expressas e secretadas, interleucina e procalcitonina foram correlacionadas com a cicatrização de feridas (10). A metaloproteinase e seus reguladores, os inibidores tissulares da metaloproteinase de matriz (TIMPes) são necessários para que uma ferida cicatrize adequadamente em um nível adequado, no local certo e por um período de tempo preciso. Esses aspectos, presume-se, não são atendidos em feridas crônicas como as úlceras de origem diabética (11).

O plasma rico em fator de crescimento autólogo (PRFC), aplicado no local da ferida, libera dezenas de fatores de crescimento, quimiocinas e citocinas que regulam a angiogênese, epitelização e regeneração (15, 16). Eles são secretados pelos grânulos e contribuem para aumentar a velocidade do processo natural de cicatrização com uma diminuição do tempo (4).

O plasma rico em plaquetas é definido como um derivado plaquetário autólogo ou alogênico com uma concentração de plaquetas maior do que a linha de base. O plasma rico em fator de crescimento autólogo (PRFC) é a fração do plasma derivado do sangue autólogo, que após ser processado por centrifugação, apresenta maior concentração de plaquetas e maior que os fatores de crescimento basais (8). Existem duas técnicas de obtenção: fechada e aberta. No caso de obtenção por "técnica fechada", o método utilizado deve seguir as instruções descritas nos kits descartáveis ​​utilizados em cada sistema comercial. A "técnica aberta" permite, por outro lado, a partir de volumes sanguíneos menores e equipamentos simples, obter maior concentração de fatores de crescimento (25).

Dada a sua natureza autóloga, o PRFC é um produto seguro, que por definição não apresenta o risco potencial de transmissão de doenças envolvendo o uso de sangue de doador. No que diz respeito ao potencial oncogênico do PRFC sugerido por alguns autores, não há evidências disponíveis para apoiá-lo.

Os principais fatores liberados incluem fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento de transformação beta (TGF-b), fator plaquetário 4 (PF4), interleucina 1 (IL-1), fator angiogênico derivado de plaquetas (PDAF), endotélio vascular fator de crescimento (VEGF), fator de crescimento epidérmico (EGF), fator de crescimento endotelial derivado de plaquetas (PDEGF), fator de crescimento de células epiteliais (ECGF), insulina (IGF-1), osteocalcina, osteonectina, fibrinogênio, fibronectina e trombospondina (TSP) (11,27). Essas proteínas secretadas pelas plaquetas ativadas influenciam muitos aspectos da cicatrização.

O PRFC tem sido utilizado em diferentes áreas da Medicina Regenerativa para melhorar os processos de cicatrização de feridas com múltiplas aplicações clínicas em diferentes áreas da medicina: Cirurgia Geral, Traumatologia e Medicina Desportiva, Odontologia e Cirurgia Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, Dermatologia, Neurologia e Neurocirurgia (28, 8 ).

A implementação de novas estratégias no tratamento das úlceras do pé diabético envolvendo fatores de crescimento e plasma rico em plaquetas (15,16,17,20,27,28) tem um histórico de embasamento.

Apesar dessas bases biológicas sólidas, os resultados do tratamento de úlceras cutâneas com fatores de crescimento derivados de plaquetas são variados e existem relativamente poucos estudos controlados. Há confusão sobre a utilidade do plasma rico em plaquetas porque os estudos que os avaliaram utilizam uma ampla gama de produtos (diferentes concentrações de plaquetas e leucócitos, diferentes técnicas e frequências de aplicação, diferentes tipos de lesões a serem tratadas, muito heterogêneas e endpoints diferentes) que tornam quase impossível comparar dados e tirar conclusões (29, 30).

Existem revisões que avaliam os resultados obtidos até agora sobre os efeitos que esses suplementos biológicos com plaquetas oferecem como adjuvantes na cicatrização de feridas e cicatrização. Uma meta-análise publicada em 2016, que incluiu 10 ensaios clínicos randomizados avaliando o efeito do PRFC na cicatrização de feridas crônicas. Três desses ensaios clínicos randomizados envolveram úlceras de origem diabética e três estudos envolveram úlceras venosas de perna. A análise geral não esclareceu a eficácia do PRFC, mas os resultados indicaram que o PRFC autólogo pode melhorar a cicatrização de úlceras diabéticas em comparação com o tratamento padrão, embora o valor da evidência seja baixo (46).

É por isso que consideramos pertinente a realização de estudos que permitam avaliar de forma clara e com uma descrição simples mas completa o efeito que a utilização de PRFC tem na cicatrização de úlceras crónicas de origem diabética de difícil gestão.

Pesquisar hipóteses. A aplicação intradérmica de 4 semanas de Plasma rico em fatores de crescimento (PRFC) reduz o tempo de cicatrização de úlceras crônicas de origem diabética de difícil manejo, o tamanho da lesão, induz alterações a nível histológico e contribui para diminuir a dor e melhorar a qualidade de vida do paciente em comparação com o melhor tratamento disponível.

Material e métodos. Ensaio clínico randomizado realizado em pacientes com úlceras crônicas (mais de 4 semanas de evolução) de origem diabética que chegam à Clínica de Feridas do Hospital Geral Regional de León para avaliação e atendimento.

O tamanho da amostra foi calculado em 20 pacientes por grupo (grupo controle e grupo estudo), para detectar pelo menos 50% de diferença na redução das dimensões da úlcera crônica ao final da manobra, com significância estatística de 0,05%. e um poten 80%. Os pacientes serão selecionados por amostragem não probabilística por conveniência.

Procedimento. Os pacientes serão incorporados ao estudo através da Clínica de Feridas e do Departamento de Hematologia do Hospital Geral Regional de León onde serão convidados a participar do mesmo, após explicação do procedimento e aqueles que aceitarem serão convidados a solicitar a assinatura consentimento informado. Os pacientes que aceitarem participar do estudo passarão por avaliação metabólica e hematológica pelo serviço de Hematologia do mesmo hospital. Serão realizados estudos laboratoriais (biometria hemática, bioquímica sanguínea, HbA1C, perfil lipídico e tempos de coagulação). Os pacientes serão citados 1 vez por semana na Clínica de Feridas e a cura avançada da úlcera será realizada em ambos os grupos consistindo em cicatrização com solução fisiológica e antisséptica, desbridamento do biofilme, bem como tecido desvitalizado, oclusão com gaze não absorvente, gaze seca e bandagem em ambos os grupos. O grupo de estudo também terá a aplicação intradérmica de PRFC após a cicatrização. O grupo de estudo também será submetido a biópsia por punção (5mm x 5mm, considerando uma pequena parte) na primeira semana (antes da aplicação do PRFC) e ao final do tratamento (1 semana após a última aplicação do PRFC). Em pacientes em que o fechamento completo da úlcera é alcançado, nenhuma biópsia final é realizada para evitar a ocorrência de novas ulcerações. Isto para determinar os efeitos do Plasma rico em fatores de crescimento a nível histológico em úlceras de origem diabética. Tais procedimentos devem ser realizados pelo aluno. Durante cada consulta, antes do término do tratamento, será realizada a mensuração da úlcera em seus maiores e menores diâmetros e será calculada a área por meio de planimetria computadorizada. Isso será feito pelo cirurgião geral e responsável pela Clínica de Feridas que será cegado a qual grupo cada paciente pertence). Cada paciente também será avaliado por meio da Escala Visual de Dor Analógica (EVA) e do Questionário de Estilo de Vida SF-12, semanalmente. Ambas as escalas com validade em vigor (49, 50). Durante a duração do estudo, o monitoramento fotográfico semanal das úlceras será realizado para avaliar sua evolução e resposta ao tratamento em cada paciente. Tanto as avaliações quanto o acompanhamento fotográfico serão realizados pelo aluno.

Técnico de centrifugação e obtenção de PRFC. Após 8 horas de jejum, será realizada coleta de sangue (20 cc) por punção da artéria ulnar, que será coletado em tubos estéreis com citrato de sódio a 3,8% como anticoagulante. Uma amostra será usada para realizar uma contagem de plaquetas pré-centrifugação. O restante da amostra de sangue será centrifugado a 3200 rotações por minuto (rpm) por 15 minutos em temperatura ambiente; separação por pipetagem do plasma obtido (aproximadamente 3-4 ml) com conteúdo variável de plaquetas, que será novamente centrifugado por 8 minutos a 1800 rpm, em temperatura ambiente. Posteriormente, por pipetagem meticulosa, as frações obtidas do plasma serão separadas de cima, e coletadas em tubos estéreis separados de forma que a última fração obtida (aproximadamente 1-5 a 2 ml e localizada na porção inferior do tubo) correspondendo ao plasma rico em fatores de crescimento ou PRFC (26). Uma amostra de 0,5 ml será retirada desta fração de PRFC para realizar uma contagem de plaquetas e determinar o desempenho das plaquetas pós-centrifugação em cada paciente e aplicação. Este valor será registrado para determinar o aumento da concentração de plaquetas em cada paciente. A fração restante (1,5 ml) será aplicada por injeção intradérmica logo após a coleta. Este procedimento será realizado no Laboratório do Hospital Geral de León pela mesma pessoa treinada e familiarizada com o procedimento ao longo do estudo. Citrato de cálcio não será adicionado como ativador, pois é considerado pela literatura que a ativação dos fatores de crescimento ocorre nos tecidos moles quando o PRFC entra em contato com as fibras colágenas.

APLICAÇÃO TÉCNICA DO PRFC Uma vez curada a úlcera da forma descrita acima e antes da aplicação da gaze, o grupo de estudo aplicará 2 terços do PRFC obtido por injeção intradérmica em tod ou no perímetro da úlcera com seringa de 3cc e agulha hipodérmica. O terço restante será aplicado no leito da úlcera por gotejamento. Posteriormente, sobre ela será colocada gaze não absorvente e por fim coberta com gaze seca e curativo. Estes serão removidos até a próxima aplicação do PRFC (1 semana).

Análise Estatística. As variáveis ​​contínuas serão relatadas como médias +/- desvios padrão e as categóricas como frequências e porcentagens. Faremos Student T para a comparação inicial dos grupos de estudo e X2 de acordo com o tipo de variável. Para testar nossa hipótese iremos realizar ANOVA de medidas repetidas e teste post hoc de Tukey. Uma análise de Correlação Múltipla determinará a possível associação de outros fatores que influenciam o tempo de cicatrização das úlceras.