がんに対する経口プレドニゾロンの効果 WHO脚立鎮痛プロトコル

はじめに: がん患者の痛みは、世界保健機関 (WHO) の鎮痛ラダーの概念に基づいており、最近、EAPC (欧州緩和ケア協会) の推奨事項で更新されました。 (1) 単独または補助鎮痛薬と組み合わせて投与されるオピオイドを使用した癌性疼痛管理。 脊髄圧迫、上大静脈閉塞、頭蓋内圧上昇、および腸閉塞は、他の非特異的適応症よりも確立されています。 しかし、コルチコステロイドが広く使用されているにもかかわらず、がんの疼痛管理におけるその有効性に関する科学的証拠は限られています。 がんの疼痛管理指数 (PMI) (2) によると、患者の約 3 分の 1 は、疼痛強度 (PI) に比例した適切な鎮痛を受けていません。 このプロトコルは、慢性癌疼痛WHO脚立鎮痛プロトコルにおける中断されたステロイド投与の賛否両論を明らかにすることを目的としています。

世界保健機関 (WHO) の鎮痛ラダー。ステップ I では、軽度の痛みには非オピオイド鎮痛薬をお勧めします。 ステップ II では、中等度の痛みに対する弱オピオイドの使用が指定されています。 ステップ III では、激しい痛みに対する強力なオピオイドの使用が含まれます (4)。 最近、欧州緩和ケア協会 (EAPC) の推奨事項 (5、6)。 オピオイドに対する癌疼痛反応の侵害受容性および神経障害性成分は、良好な疼痛緩和を達成するために必要です。 医療データは、癌患者で完全な疼痛緩和が達成されることはめったにないことを示しています。それでも、大幅に削減できます (7)。 しかし、一部の著者は、鎮痛のはしごの第 2 段階を排除し、弱いオピオイドを低用量の経口モルヒネに置き換えることを提案しています (8, 9)。

不適切な評価は、がんの痛みの不適切な管理につながります。 Brief Pain Inventory (PI) は、痛みの強さ (感覚的次元) と患者の生活におけるがんの痛みの干渉 (反応的次元) の両方を測定する痛み評価ツールです。 また、痛みの緩和、痛みの質、痛みの原因に対する患者の認識について患者に質問します。 (10) 疼痛管理指数 (PMI) は疼痛管理の評価に広く使用されており、伝統的に負のスコアは不十分な疼痛管理を示すと考えられています。 PMI スコアは、痛みの干渉 (PI) を持つ患者の割合と反比例の関係にあります。 ただし、-1 の PMI スコアは必ずしも不十分な疼痛管理を示しているわけではありません。したがって、疼痛管理は複数の観点から評価する必要があります。

視床下部-下垂体-副腎軸 (HPA) 軸、コルチコステロイド療法の突然の中止は、副腎不全を引き起こす可能性があります。 ステロイドの投与が 3 週間未満の場合、臨床的に有意な HPA 軸の抑制はまれです (11)。 ステロイド離脱症候群: 病気の再発、無気力、うつ病、食欲不振、吐き気、筋肉痛、関節痛などのステロイド離脱症候群の症状 (12)。 ステロイド漸減：最適な漸減方法はまだ確立されていません。 グルココルチコイド離脱後、視床下部および下垂体機能が最初に回復し、続いて副腎皮質機能が回復する. 副腎機能の完全な回復には、特に高用量での長期にわたるステロイド治療の後では、数か月、または最大で 1 年かかる場合があります (13)。 ステロイド中止の可能なスキームは、 プレドニゾロンまたは同等の 1 日用量≧ 7.5 mg 3 ～ 4 日ごとに 2.5 mg を急速に減らし、その後 5 ～ 7.5 mg を 2 ～ 4 週間ごとに 1 mg 減らし、その後 < 5 mg 2 回ごとに 1 mg ずつ減らす-4 週間 (13).

プレドニゾロンの相対的な生物学的効力は次のとおりです。塩分保持 0.75、抗炎症効果 3、および HPA 軸抑制 4。侵害受容は、伝達 (末梢侵害受容器)、伝達 (ニューロンを介した)、調節、および痛みの知覚の 4 つの段階で構成されます。 あらゆる段階でのステロイドの可能な役割は不明のままです。炎症の減少は、侵害受容器の活性化を減少させ (14)、コラゲナーゼの発現を阻害し、炎症誘発性サイトカインを減少させ、リポコルチンの合成を刺激し (15)、腫瘍周囲浮腫の減少は、脳転移 (16) および脊髄の鎮痛の改善​​につながります。圧迫 (17) , 自然放電の減少 & 神経因性疼痛の軽減, 神経活動と可塑性の調節. がんによる疼痛、吐き気、嘔吐、疲労、がんによる食欲不振、悪液質、気分の落ち込み、または一般的な健康状態の悪化と呼吸困難を伴う文献では、これに関する証拠はほとんどありません。 (18)