口服泼尼松龙对癌症的影响 WHO 活梯镇痛方案

简介：癌症患者的疼痛是基于世界卫生组织 (WHO) 镇痛阶梯的概念，最近根据 EAPC（欧洲姑息治疗协会）的建议进行了更新。 (1) 单独使用阿片类药物或与辅助镇痛药联合使用的癌症疼痛管理。 脊髓受压、上腔静脉阻塞、颅内压升高和肠梗阻比其他非特异性适应症更明确 皮质类固醇辅助用于神经性疼痛和骨痛治疗。 然而，尽管皮质类固醇广泛使用，但关于其在癌症疼痛管理中功效的科学证据是有限的。 根据癌症疼痛管理指数 (PMI) (2)，大约三分之一的患者没有接受与其疼痛强度 (PI) 成比例的适当镇痛。 该方案旨在阐明在慢性癌痛 WHO 活梯镇痛方案中中断类固醇给药的利弊。

世界卫生组织（WHO）镇痛阶梯；第 I 步建议使用非阿片类镇痛药治疗轻度疼痛。 第二步指定使用弱阿片类药物治疗中度疼痛。 第三步包括使用强阿片类药物治疗剧烈疼痛 (4)。 最近，欧洲姑息治疗协会 (EAPC) 建议 (5, 6)。 对阿片类药物的癌症疼痛反应的伤害感受和神经性成分对于实现良好的疼痛缓解是必要的。 医学数据表明，癌症患者很少能完全缓解疼痛；尽管如此，它还是可以显着减少 (7)。 然而，一些作者建议取消镇痛阶梯的第二步，用低剂量口服吗啡代替弱阿片类药物 (8, 9)。

评估不充分导致癌痛管理不当。 Brief Pain Inventory (PI)，一种疼痛评估工具，可测量疼痛强度（感觉维度）和癌症疼痛对患者生活的干扰（反应维度）。 它还会询问患者疼痛缓解情况、疼痛质量以及患者对疼痛原因的看法。 (10) 疼痛管理指数（Pain Management Index，PMI）广泛用于疼痛管理的评估，负分传统上被认为表明疼痛管理不充分。 PMI 评分与疼痛干扰 (PI) 患者的比例呈负相关。 然而，PMI 分数为 - 1 并不总是表明疼痛管理不充分；因此，应该从多个角度评估疼痛管理。

下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）轴，突然停止皮质类固醇治疗可能导致肾上腺功能衰竭。 如果类固醇给药时间少于 3 周，临床上显着的 HPA 轴抑制是罕见的 (11)。 类固醇戒断综合征：疾病复发，类固醇戒断综合征的症状，如嗜睡、抑郁、厌食、恶心、肌痛或关节痛 (12)。 类固醇减量：最合适的减量方法尚未确定。 糖皮质激素停药后，下丘脑和垂体功能首先恢复，其次是肾上腺皮质功能。 肾上腺功能的完全恢复可能需要数月，甚至长达一年 (13)，尤其是在长时间使用高剂量类固醇治疗后。 一种可能的类固醇停药方案是泼尼松龙或等效日剂量≥ 7.5 mg 迅速减少 2.5 mg 每 3-4 天，然后 5-7.5 mg 每 2-4 周减少 1 mg，然后 < 5 mg 每 2 减少 1 mg -4 周 (13)。

泼尼松龙的相对生物学效力是；盐潴留 0.75，抗炎作用 3，HPA 轴抑制 4。伤害感受由四个阶段组成：转导（在外周伤害感受器中）、传递（通过神经元）、调制和痛觉。 类固醇对每一步的可能作用尚不清楚；炎症的减少会减少伤害感受器的激活 (14)，抑制胶原酶的表达，减少促炎细胞因子，刺激脂皮质素的合成 (15)，瘤周水肿的减少导致脑转移瘤 (16) 和脊髓镇痛的改善压缩 (17) ，减少自发放电并减少神经性疼痛，调节神经活动和可塑性。 文献中几乎没有关于癌症引起的疼痛、恶心和呕吐、疲劳、癌症引起的厌食-恶病质、情绪低落或一般健康状况不佳和呼吸困难的证据。 (18)