Воздействие перорального преднизолона на рак Протокол ВОЗ по обезболиванию стремянкой

Введение: боль у онкологических больных основана на концепции обезболивающей лестницы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и недавно обновлена ​​с учетом рекомендаций EAPC (Европейской ассоциации паллиативной помощи). (1) Лечение онкологической боли с помощью опиоидов, вводимых отдельно или в комбинации с адъювантными анальгетиками. Компрессия спинного мозга, обструкция верхней полой вены, повышенное внутричерепное давление и непроходимость кишечника выявляются лучше, чем при других неспецифических показаниях. Адъювантное применение кортикостероидов для лечения невропатических и костных болей. Однако, несмотря на широкое использование кортикостероидов, научные данные об их эффективности в лечении боли при раке ограничены. Согласно индексу управления болью при раке (PMI) (2), примерно треть пациентов не получают надлежащей анальгезии, пропорциональной их интенсивности боли (PI). Этот протокол направлен на разъяснение плюсов и минусов прерывистого дозирования стероидов при хронической раковой боли.

лестница анальгетиков Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ); Шаг I рекомендует неопиоидные анальгетики для легкой боли. Шаг II определяет использование слабых опиоидов при умеренной боли. Шаг III включает использование сильных опиоидов при сильной боли (4). Недавно рекомендации Европейской ассоциации паллиативной помощи (EAPC) (5, 6). Ноцицептивные и нейропатические компоненты болевой реакции рака на опиоиды необходимы для достижения хорошего облегчения боли. Медицинские данные показывают, что у онкологических больных редко достигается полное облегчение боли; тем не менее, его можно значительно уменьшить (7). Однако некоторые авторы предлагают исключить вторую ступень обезболивающей лестницы, заменив слабые опиоиды низкими дозами перорального морфина (8, 9).

Неадекватная оценка приводит к неадекватному лечению онкологической боли. Краткая инвентаризация боли (PI), инструмент оценки боли, который измеряет как интенсивность боли (сенсорный аспект), так и влияние онкологической боли на жизнь пациента (реактивный аспект). Он также запрашивает пациента об облегчении боли, качестве боли и восприятии пациентом причины боли. (10) Индекс контроля боли (PMI) широко используется для оценки контроля боли, и отрицательные баллы традиционно считаются показателем неадекватного контроля боли. Показатели PMI обратно пропорциональны доле пациентов с болевой интерференцией (PI). Однако баллы PMI -1 не всегда указывают на неадекватное обезболивание; Поэтому управление болью следует оценивать с нескольких точек зрения.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (ГГН), внезапное прекращение терапии кортикостероидами может привести к надпочечниковой недостаточности. Клинически значимое подавление оси HPA редко встречается, если стероид вводят менее 3 недель (11). Синдром отмены стероидов: рецидив заболевания, симптомы синдрома отмены стероидов, такие как вялость, депрессия, анорексия, тошнота, миалгия или артралгия (12). Снижение дозы стероидов: наиболее подходящий метод снижения дозы еще не установлен. После отмены глюкокортикоидов в первую очередь восстанавливаются функции гипоталамуса и гипофиза, а затем функция коры надпочечников. Полное восстановление функции надпочечников может занять месяцы или даже год (13), особенно после длительного лечения высокими дозами стероидов. Возможная схема отмены стероидов: преднизолон или его эквивалентная суточная доза ≥ 7,5 мг быстро снижают на 2,5 мг каждые 3–4 дня, затем 5–7,5 мг снижают на 1 мг каждые 2–4 недели, затем < 5 мг снижают на 1 мг каждые 2 -4 недели (13).

Относительная биологическая активность преднизолона: Задержка соли 0,75, противовоспалительный эффект 3 и подавление оси HPA 4. Ноцицепция состоит из четырех стадий: трансдукция (в периферических ноцицепторах), передача (через нейроны), модуляция и восприятие боли. Возможная роль стероидов на каждом этапе остается неясной; Уменьшение воспаления снижает активацию ноцицепторов (14), ингибирует экспрессию коллагеназы, снижает провоспалительные цитокины, стимулирует синтез липокортина (15), уменьшение перитуморального отека приводит к улучшению анальгезии при метастазах в головной мозг (16) и спинной мозг сжатие (17) Уменьшение спонтанных выделений и уменьшение невропатической боли Модуляция нервной активности и пластичности. В литературе было мало доказательств этого в отношении вызванной раком боли, тошноты и рвоты, утомляемости, вызванной раком анорексии-кахексии, подавленного настроения или плохого общего самочувствия и одышки. (18)