Wirkung von oralem Prednisolon auf Krebs WHO Stepladder Analgesia Protocol

Einleitung: Schmerz bei Krebspatienten basiert auf dem Konzept der Schmerzmittelleiter der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und wurde kürzlich mit den Empfehlungen der EAPC (European Association for Palliative Care) aktualisiert. (1) Behandlung von Krebsschmerzen unter Verwendung von Opioiden, die allein oder in Kombination mit adjuvanten Analgetika verabreicht werden. Kompression des Rückenmarks, Obstruktion der oberen Hohlvene, erhöhter intrakranieller Druck und Darmverschluss sind besser bekannt als bei anderen unspezifischen Indikationen. Kortikosteroide als adjuvante Anwendung zur Behandlung von neuropathischen und Knochenschmerzen. Trotz der weit verbreiteten Anwendung von Kortikosteroiden sind die wissenschaftlichen Beweise für ihre Wirksamkeit bei der Behandlung von Krebsschmerzen jedoch begrenzt. Laut dem Cancer Pain Management Index (PMI) (2) erhält etwa ein Drittel der Patienten keine angemessene Analgesie proportional zu ihrer Schmerzintensität (PI). Dieses Protokoll zielt darauf ab, die Vor- und Nachteile einer unterbrochenen Steroiddosierung bei chronischen Krebsschmerzen nach dem Stufenleiter-Analgesie-Protokoll der WHO zu klären.

Schmerzmittelleiter der Weltgesundheitsorganisation (WHO); Schritt I empfiehlt Nicht-Opioid-Analgetika für leichte Schmerzen. Stufe II spezifiziert die Verwendung von schwachen Opioiden bei mäßigen Schmerzen. Schritt III umfasst den Einsatz starker Opioide bei starken Schmerzen (4). Kürzlich hat die European Association for Palliative Care (EAPC) Empfehlungen ausgesprochen (5, 6). Nozizeptive und neuropathische Komponenten von Krebsschmerzreaktionen auf Opioide sind notwendig, um eine gute Schmerzlinderung zu erreichen. Medizinische Daten zeigen, dass bei Krebspatienten selten eine vollständige Schmerzlinderung erreicht wird; dennoch kann sie deutlich reduziert werden (7). Einige Autoren haben jedoch vorgeschlagen, die zweite Stufe der Analgetikaleiter zu eliminieren und schwache Opioide durch niedrige Dosen von oralem Morphin zu ersetzen (8, 9).

Eine unzureichende Beurteilung führt zu einer unzureichenden Behandlung von Krebsschmerzen. Brief Pain Inventory (PI), ein Instrument zur Schmerzbewertung, das sowohl die Intensität des Schmerzes (sensorische Dimension) als auch die Beeinträchtigung des Lebens des Patienten durch Krebsschmerzen (reaktive Dimension) misst. Es befragt den Patienten auch zur Schmerzlinderung, Schmerzqualität und Patientenwahrnehmung der Schmerzursache. (10) Der Pain Management Index (PMI) wird häufig zur Bewertung der Schmerzbehandlung verwendet, und negative Werte gelten traditionell als Hinweis auf eine unzureichende Schmerzbehandlung. PMI-Scores sind umgekehrt mit dem Anteil der Patienten mit Schmerzinterferenz (PI) assoziiert. PMI-Werte von -1 weisen jedoch nicht immer auf eine unzureichende Schmerzbehandlung hin; Schmerztherapie sollte daher aus mehreren Perspektiven bewertet werden.

Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA)-Achse kann ein plötzliches Absetzen der Kortikosteroidtherapie zu Nebennierenversagen führen. Eine klinisch signifikante Unterdrückung der HPA-Achse ist selten, wenn ein Steroid für weniger als 3 Wochen verabreicht wird (11). Steroidentzugssyndrome: Rückfall der Erkrankung, Symptome des Steroidentzugssyndroms wie Lethargie, Depression, Anorexie, Übelkeit, Myalgie oder Arthralgie (12). Steroidausschleichen: Die am besten geeignete Methode zum Ausschleichen ist noch nicht etabliert. Nach dem Glukokortikoidentzug erholen sich zuerst die Hypothalamus- und Hypophysenfunktion, gefolgt von der Nebennierenrindenfunktion. Die vollständige Wiederherstellung der Nebennierenfunktion kann Monate oder sogar bis zu einem Jahr dauern (13), insbesondere nach längerer Steroidbehandlung mit hohen Dosen. Ein mögliches Schema für das Absetzen von Steroiden ist Prednisolon oder äquivalente Tagesdosis ≥ 7,5 mg, schnell reduzieren 2,5 mg alle 3-4 Tage, dann 5-7,5 mg reduzieren um 1 mg alle 2-4 Wochen, dann < 5 mg reduzieren um 1 mg alle 2 Wochen -4 Wochen (13).

Die relativen biologischen Potenzen von Prednisolon sind; Salzretention 0,75, entzündungshemmende Wirkung 3 und Unterdrückung der HPA-Achse 4. Die Nozizeption besteht aus vier Stufen: Transduktion (in peripheren Nozizeptoren), Übertragung (über Neuronen), Modulation und Schmerzwahrnehmung. Die mögliche Rolle von Steroiden bei jedem Schritt bleibt unklar; Die Verringerung der Entzündung verringert die Aktivierung der Nozizeptoren (14), hemmt die Expression von Kollagenase, verringert die entzündungsfördernden Zytokine, stimuliert die Synthese von Lipocortin (15), die Verringerung des peritumoralen Ödems führt zu einer Verbesserung der Analgesie bei Hirnmetastasen (16) und im Rückenmark Kompression (17), Verringerung der spontanen Entladung und Verringerung neuropathischer Schmerzen, Modulation der neuralen Aktivität und Plastizität. Hierzu gibt es in der Literatur wenig Hinweise bei krebsinduzierten Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Müdigkeit, krebsinduzierter Anorexie-Kachexie, depressiver Stimmung oder schlechtem Allgemeinbefinden und Atemnot. (18)