Effetto del prednisolone orale sul cancro Protocollo di analgesia con scala a pioli dell'OMS

Introduzione: il dolore nei pazienti oncologici si basa sul concetto di scala analgesica dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ed è stato recentemente aggiornato con le raccomandazioni dell'EAPC (Associazione Europea per le Cure Palliative). (1) Gestione del dolore da cancro utilizzando oppioidi somministrati da soli o in combinazione con analgesici adiuvanti. La compressione del midollo spinale, l'ostruzione della vena cava superiore, l'aumento della pressione intracranica e l'ostruzione intestinale sono meglio accertati rispetto ad altre indicazioni aspecifiche Uso coadiuvante dei corticosteroidi per il trattamento del dolore neuropatico e osseo. Tuttavia, nonostante l'uso diffuso di corticosteroidi, le prove scientifiche sulla sua efficacia nella gestione del dolore da cancro sono limitate. Secondo il Cancer Pain Management Index (PMI) (2), circa un terzo dei pazienti non riceve un'analgesia adeguata proporzionale all'intensità del dolore (PI). Questo protocollo mira a chiarire i pro e i contro della somministrazione interrotta di steroidi nel protocollo di analgesia con scaletta dell'OMS per il dolore da cancro cronico.

Scala analgesica dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS); Il passaggio I raccomanda analgesici non oppioidi per il dolore lieve. La fase II specifica l'uso di oppioidi deboli per il dolore moderato. La fase III comprende l'uso di oppioidi forti per il dolore intenso (4). Recentemente le raccomandazioni dell'Associazione Europea per le Cure Palliative (EAPC) (5, 6). I componenti nocicettivi e neuropatici della reattività del dolore da cancro agli oppioidi sono necessari per ottenere una buona riduzione del dolore. I dati medici dimostrano che il completo sollievo dal dolore è raramente raggiunto nei pazienti oncologici; tuttavia, può essere significativamente ridotto (7). Tuttavia, alcuni autori hanno suggerito di eliminare il secondo gradino della scala analgesica, sostituendo gli oppioidi deboli con basse dosi di morfina orale (8, 9).

Una valutazione inadeguata porta a una gestione inadeguata del dolore oncologico. Brief Pain Inventory (PI), uno strumento di valutazione del dolore che misura sia l'intensità del dolore (dimensione sensoriale) che l'interferenza del dolore oncologico nella vita del paziente (dimensione reattiva). Interroga inoltre il paziente sul sollievo dal dolore, sulla qualità del dolore e sulla percezione del paziente della causa del dolore. (10) L'indice di gestione del dolore (PMI) è ampiamente utilizzato nella valutazione della gestione del dolore e i punteggi negativi sono tradizionalmente considerati un'indicazione di una gestione del dolore inadeguata. I punteggi PMI sono inversamente associati alla proporzione di pazienti con interferenza del dolore (PI). Tuttavia, i punteggi PMI di -1 non sempre indicano una gestione inadeguata del dolore; la gestione del dolore dovrebbe, quindi, essere valutata da molteplici prospettive.

Asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), l'interruzione improvvisa della terapia con corticosteroidi può causare insufficienza surrenalica. La soppressione dell'asse HPA clinicamente significativa è rara se uno steroide viene somministrato per meno di 3 settimane (11). Sindromi da astinenza da steroidi: recidiva della malattia, sintomi della sindrome da astinenza da steroidi come letargia, depressione, anoressia, nausea, mialgia o artralgia (12). Riduzione graduale degli steroidi: il metodo di riduzione graduale più adatto non è stato ancora stabilito. Dopo la sospensione dei glucocorticoidi, le funzioni ipotalamiche e ipofisarie si riprendono per prime, seguite dalla funzione corticosurrenale. Il recupero completo della funzione surrenale può richiedere mesi, o anche fino a un anno (13), soprattutto dopo un trattamento prolungato con steroidi ad alte dosi. Un possibile schema di sospensione degli steroidi è il prednisolone o una dose giornaliera equivalente ≥ 7,5 mg ridurre rapidamente 2,5 mg ogni 3-4 giorni, quindi 5-7,5 mg ridurre di 1 mg ogni 2-4 settimane, quindi < 5 mg Ridurre di 1 mg ogni 2 -4 settimane (13).

Le potenze biologiche relative del prednisolone sono; Ritenzione salina 0,75, effetto antinfiammatorio 3 e soppressione dell'asse HPA 4. La nocicezione consiste in quattro fasi: trasduzione (nei nocicettori periferici), trasmissione (attraverso i neuroni), modulazione e percezione del dolore. Il possibile ruolo degli steroidi in ogni fase rimane poco chiaro; La riduzione dell'infiammazione diminuisce l'attivazione dei nocicettori (14), inibisce l'espressione della collagenasi, riduce le citochine pro-infiammatorie, stimola la sintesi della lipocortina (15), la riduzione dell'edema peritumorale porta al miglioramento dell'analgesia nelle metastasi cerebrali (16) e del midollo spinale compressione (17), Diminuzione della scarica spontanea e riduzione del dolore neuropatico, Modulazione dell'attività neurale e della plasticità. Ci sono state poche prove di questo in letteratura con dolore, nausea e vomito indotti dal cancro, affaticamento, anoressia-cachessia indotta dal cancro, umore depresso o scarso benessere generale e dispnea. (18)