切断者の神経腫の痛みに対する外科的治療 (STOCAP)

四肢切断は、米国および世界の他の地域の両方で一般的な手術です。 米国だけで約 200 万人の成人が住んでいると推定されています。 四肢切断の病因はさまざまですが、最も一般的な適応症には、2 型糖尿病の合併症、非糖尿病性末梢血管疾患、外傷、および腫瘍状態が含まれます。 これらの病状のいくつかの有病率が増加していることを考えると、控えめな見積もりでは、切断された手足を持つ人々の人口は今後数十年以内に倍増する可能性が高い.

四肢切断を受ける患者は、手技の一環として必然的に切断される四肢内にかなりの神経が存在するため、症候性神経腫形成の結果として慢性神経因性疼痛を発症する重大なリスクにさらされています。 主要な四肢切断を受けた患者が経験する痛みには、2 つの異なる形態があります。 残存肢痛は、切断断端内の神経腫形成に起因する切断後の痛みのより単純な形態です。 末梢神経切断に続いて、近位断端から再生する軸索は、神経腫と呼ばれる無秩序な神経成長の集合体を形成する傾向があります。 一部の神経腫は、重度の難治性の痛みを引き起こし、義足の適合性と機能、日常生活動作、および生活の質に重大な障害を引き起こします。 一部の推定では、神経腫の形成に起因する残存肢痛の有病率は 75% にも上ります。 他の形態の痛みは、幻肢痛として知られています。 幻肢痛の根底にあるものは進行中の議論の対象ですが、多くの人は、末梢神経腫からの痛みを伴う入力による大脳皮質の慢性的な刺激から生じると考えられており、予測不可能で特性が不十分な皮質の再編成につながります. 幻肢痛の有病率は 85% に上るとの情報に基づいた推定が報告されています。 したがって、四肢切断の設定における症候性神経腫の予防と治療の成功は、残存肢痛と幻肢痛の両方を含む切断後の慢性四肢痛の病因における中心的な役割を考えると、最も重要です。

症候性神経腫によって引き起こされる切断後の慢性疼痛の治療選択肢は多様です。 幻肢痛と断端痛の両方に対する医療オプションは、限られた成功しか収めていません。 広く使用されているにもかかわらず、ガバペンチンなどの神経調節薬の有用性は、意味のある改善を示すことができなかった最近の大規模なメタ分析によって疑問視されています. ボツリヌス毒素などの神経毒も研究されており、痛みの解消があったとしても限定的であることがわかっています。

症候性神経腫を治療および予防するために最も一般的に使用される外科的アプローチの 1 つは、近位神経断端を近くの筋肉に埋め込むことです。 近位神経の切り株を筋肉に埋め込むと神経腫の形成を防ぐことができるという広く信じられている誤解があります。 しかし、洗練された動物研究により、神経支配された筋肉は再生中のニューロンからの追加の神経支配を受け入れないため、神経腫の再生は事実上保証されていることが証明されています。

過去 10 年間で、切断後の慢性的な手足の痛みに対する他の 2 つの外科的治療が流行しました。 ターゲットを絞った筋肉の再神経支配 (TMR) は、高度なプロテーゼの直感的な制御を提供する手段として最初に開拓され、後に神経腫の痛みを軽減することが観察されました。 TMRは、損傷した神経の近位神経断端を近くの遠位運動枝に移すことを含みます。 初期の結果は有望です。 最近発表された無作為対照試験では、TMR アプローチが「筋肉に埋め込む」アプローチよりも優れていることが示されました。

最近開発され、広く普及している、切断後の慢性的な四肢痛の外科的治療の選択肢には、再生末梢神経界面 (RPNI) の作成が含まれます。 TMR と同様に、RPNI は当初、神経腫の治療戦略として採用される前に、高度な神経補綴物とのインターフェースを提供する方法として考案されました。 RPNI は、切断された近位神経断端の端に接合される筋肉移植片です。 この技術は、その技術的な単純さと有望な初期の臨床データのために人気を得ています。 「筋肉に埋める」アプローチとは対照的に、RPNIは収穫時に除神経され、近位神経断端からの直接神経化を介して再神経支配を受け入れることが示されています。

上記の戦略の可能な制限に対処するために、研究者は、RPNIに似ているが血管分布を維持する筋肉標的、つまり血管化された除神経筋標的（VDMT）を使用することを提案しています。 これは、切断された神経の近くで血管リーシュの筋肉の一部を上げることによって達成されます。 隣接する筋肉を灌流する大きな血管からの穿孔枝は、四肢全体に豊富に見られます。 血管リーシュと一緒に移動する神経は、筋肉の完全な除神経を確保するために分割されます。 したがって、VDMTs は、移植された近位神経断端からの再神経支配を受容し、VDMTs が再生中の軸索を受け入れるために豊富な感覚受容体 (紡錘細胞、ゴルジ装置など) を供給するのに十分な大きさになるように血管分布を維持し、使用を回避します。神経接合の。 要するに、VDMT は、現在使用されている外科技術を強化する可能性を提供します。

外科的転帰に関しては、TMR および RPNI 手術を取り巻く堅牢なデータ本体があり、個々の手術の術前および術後の疼痛スコアを提供する最近のレポートがいくつかあります。 TMR を、神経腫の切除と周辺組織への移植の歴史的なゴールド スタンダードと前向きに比較した 1 つの研究を除いて、痛みの転帰に関する前向きデータは驚くほど不足しています。 さらに、研究者は、RPNI と TMR の前向きな直接比較データを認識していません。 VDMT アプローチを検証し、他の確立された手法と比較してその有効性を評価するには、堅牢で前向きな比較データが必要です。

四肢の切断を行う外科医 (整形外科医、血管外科医、外傷外科医、形成外科医、足病医など) や、切断後の四肢の痛みの救済処置を行う外科医にとって、これらの手術の可能性を理解することは非常に重要です。この痛みを治療します。 医師には、エビデンスに基づいた治療ガイドラインがまだありません。 このデータの生成により、外科医と患者は、どの手術介入が永続的で大幅な疼痛緩和の可能性が最も高いかについて、より多くの情報に基づいた決定を下すことができます。