Chirurgische Behandlungen von Neuromschmerzen bei Amputierten (STOCAP)

Extremitätenamputationen sind sowohl in den Vereinigten Staaten als auch in anderen Teilen der Welt übliche Operationen. Es wird geschätzt, dass allein in den Vereinigten Staaten fast 2 Millionen Erwachsene leben. Die Ätiologien für die Amputation von Extremitäten sind vielfältig, aber die häufigsten Indikationen umfassen Komplikationen von Typ-2-Diabetes, nicht-diabetische periphere Gefäßerkrankungen, Traumata und onkologische Erkrankungen. Angesichts der zunehmenden Prävalenz mehrerer dieser Pathologien deuten konservative Schätzungen darauf hin, dass sich die Population der Menschen, die mit einer amputierten Extremität leben, innerhalb der nächsten Jahrzehnte wahrscheinlich verdoppeln wird.

Patienten, die sich einer Gliedmaßenamputation unterziehen, sind einem erheblichen Risiko ausgesetzt, chronische neuropathische Schmerzen als Folge einer symptomatischen Neurombildung zu entwickeln, was zum großen Teil auf die Fülle beträchtlicher Nerven in den Extremitäten zurückzuführen ist, die notwendigerweise als Teil des Verfahrens durchtrennt werden. Es gibt zwei unterschiedliche Formen von Schmerzen, die Patienten erfahren, die sich einer größeren Extremitätenamputation unterzogen haben. Der Stumpfschmerz ist die einfachere Form des Postamputationsschmerzes, der auf eine Neurombildung innerhalb des Amputationsstumpfes zurückzuführen ist. Nach einer peripheren Nervendurchtrennung neigen Axone, die sich aus dem proximalen Stumpf regenerieren, dazu, Aggregate des desorganisierten neuralen Wachstums zu bilden, die als Neurome bezeichnet werden. Einige Neurome verursachen starke, hartnäckige Schmerzen, die eine erhebliche Beeinträchtigung des Sitzes und der Funktion der Prothese, der Aktivitäten des täglichen Lebens und der Lebensqualität verursachen. Einige Schätzungen beziffern die Prävalenz von Stumpfschmerzen, die auf die Bildung von Neuromen zurückzuführen sind, auf bis zu 75 %. Die andere Form des Schmerzes ist als Phantomschmerz bekannt. Während die Grundlagen des Phantomschmerzes Gegenstand anhaltender Debatten sind, wird von vielen angenommen, dass er aus einer chronischen Stimulation der Großhirnrinde mit schmerzhaften Eingaben von peripheren Neuromen entsteht, was zu einer unvorhersehbaren und schlecht charakterisierten Reorganisation der Kortikalis führt. Informierte Schätzungen der Prävalenz von Phantomschmerzen in Gliedmaßen von bis zu 85 % liegen vor. Eine erfolgreiche Prävention und Behandlung symptomatischer Neurome im Rahmen einer Extremitätenamputation ist daher von größter Bedeutung angesichts der zentralen Rolle in der Pathogenese von chronischen postamputierten Gliedmaßenschmerzen, die sowohl Stumpfschmerzen als auch Phantomschmerzen umfassen.

Die Behandlungsmöglichkeiten für chronische postamputierte Schmerzen, die durch symptomatische Neurome verursacht werden, sind vielfältig. Medizinische Optionen sowohl für Phantomschmerzen als auch für Stumpfschmerzen waren nur begrenzt erfolgreich. Trotz der weit verbreiteten Verwendung wurde der Nutzen von neuromodulierenden Medikamenten wie Gabapentin durch kürzlich durchgeführte groß angelegte Metaanalysen in Frage gestellt, die keine sinnvollen Verbesserungen nachweisen konnten. Neurotoxine wie Botulinumtoxin wurden ebenfalls untersucht und es wurde festgestellt, dass sie, wenn überhaupt, eine begrenzte Schmerzlinderung bieten.

Einer der am häufigsten verwendeten chirurgischen Ansätze zur Behandlung und Vorbeugung von symptomatischen Neuromen besteht darin, den proximalen Nervenstumpf in einen nahe gelegenen Muskel zu vergraben. Es gibt ein weit verbreitetes Missverständnis, dass das Eingraben eines proximalen Nervenstumpfes in einen Muskel die Bildung eines Neuroms verhindern würde. Elegante Tierstudien haben jedoch bewiesen, dass die Regeneration eines Neuroms praktisch garantiert ist, da innervierte Muskeln keine zusätzliche Innervation von regenerierenden Neuronen akzeptieren.

In den letzten zehn Jahren sind zwei weitere chirurgische Behandlungen für chronische postamputierte Gliederschmerzen in Mode gekommen. Die gezielte Muskelreinnervation (TMR) wurde ursprünglich als Mittel zur intuitiven Steuerung fortschrittlicher Prothesen entwickelt und erst später wurde beobachtet, dass sie Neuromschmerzen reduziert. Bei der TMR wird der proximale Nervenstumpf des verletzten Nervs in einen nahe gelegenen distalen motorischen Ast verlegt. Erste Ergebnisse sind vielversprechend. Eine kürzlich veröffentlichte randomisierte, kontrollierte Studie zeigte die Überlegenheit des TMR-Ansatzes gegenüber dem „Buy-in-Muscle“-Ansatz, so dass die Studie aufgrund der Überlegenheit der TMR im Vergleich zur historischen Technik vorzeitig beendet wurde.

Die andere kürzlich entwickelte und weit verbreitete Option zur chirurgischen Behandlung von chronischen postamputierten Gliedmaßenschmerzen beinhaltet die Schaffung einer regenerativen peripheren Nervenschnittstelle (RPNI). Ähnlich wie TMR wurde die RPNI ursprünglich als Methode konzipiert, um eine Schnittstelle mit einer fortschrittlichen Neuroprothese bereitzustellen, bevor sie als Behandlungsstrategie für Neurome eingesetzt wird. RPNIs sind Muskeltransplantate, die an die Enden von durchtrennten proximalen Nervenstümpfen angebracht werden. Diese Technik hat aufgrund ihrer technischen Einfachheit und vielversprechenden frühen klinischen Daten an Popularität gewonnen. Im Gegensatz zum „Burn in Muscle“-Ansatz werden RPNIs zum Zeitpunkt der Entnahme denerviert und es wurde gezeigt, dass sie eine Reinnervation über eine direkte Neurotisierung vom proximalen Nervenstumpf akzeptieren.

Um mögliche Einschränkungen der oben beschriebenen Strategien anzugehen, schlagen die Forscher vor, Muskelziele ähnlich wie RPNIs zu verwenden, aber die Vaskularität beizubehalten – ein vaskularisiertes, denerviertes Muskelziel (VDMT). Dies wird erreicht, indem ein Teil des Muskels an einer Gefäßleine in der Nähe des durchtrennten Nervs angehoben wird. Perforierende Äste von größeren Blutgefäßen, die benachbarte Muskeln perfundieren, können in Hülle und Fülle in den Extremitäten gefunden werden. Alle Nerven, die mit den Gefäßleinen reisen, werden geteilt, um eine vollständige Denervierung des Muskels sicherzustellen. Daher sind VDMTs für eine Reinnervation aus dem implantierten proximalen Nervenstumpf empfänglich, behalten die Vaskularität bei, sodass die VDMTs groß genug sein können, um eine Fülle von sensorischen Rezeptoren (Spindelzellen, Golgi-Apparati usw.) bereitzustellen, um regenerierende Axone aufzunehmen, und vermeiden die Verwendung einer Nervenanpassung. Kurz gesagt, der VDMT bietet mögliche Erweiterungen der derzeit verwendeten Operationstechniken.

In Bezug auf die chirurgischen Ergebnisse gibt es eine solide Datenbasis zu den TMR- und RPNI-Operationen, wobei einige neuere Berichte prä- und postoperative Schmerzwerte für die einzelnen Operationen enthalten. Mit Ausnahme einer Studie, die TMR prospektiv mit dem historischen Goldstandard der Neuromexzision und Implantation in umgebendes Gewebe verglich, gibt es einen erschreckenden Mangel an prospektiven Daten zu Schmerzauswirkungen. Darüber hinaus sind den Forschern keine prospektiven Kopf-an-Kopf-Vergleichsdaten für RPNI vs. TMR bekannt. Belastbare, prospektive Vergleichsdaten werden nun benötigt, um den VDMT-Ansatz zu validieren und seine Wirksamkeit im Vergleich zu anderen etablierten Techniken zu bewerten.

Es ist von größter Bedeutung für Chirurgen, die Extremitätenamputationen durchführen (z. B. orthopädische Chirurgen, Gefäßchirurgen, Unfallchirurgen, plastische Chirurgen und Podologen), sowie für diejenigen, die Bergungsverfahren für Extremitätenschmerzen nach einer Amputation durchführen, um das Potenzial dieser Operationen zu verstehen Behandlung dieser Schmerzen. Ärzten fehlen noch immer evidenzbasierte Behandlungsleitlinien. Mit der Generierung dieser Daten können Chirurgen und Patienten fundiertere Entscheidungen darüber treffen, welcher operative Eingriff die höchste Wahrscheinlichkeit einer dauerhaften, signifikanten Schmerzlinderung bietet.