Trattamenti chirurgici per il dolore da neuroma negli amputati (STOCAP)

Le amputazioni degli arti sono operazioni comuni sia negli Stati Uniti che in altre aree del mondo. Si stima che solo negli Stati Uniti vivano quasi 2 milioni di adulti. Le eziologie per l'amputazione degli arti sono diverse, ma le indicazioni più comuni includono complicanze del diabete di tipo 2, vasculopatie periferiche non diabetiche, traumi e condizioni oncologiche. Data la crescente prevalenza di molte di queste patologie, stime prudenti suggeriscono che la popolazione di persone che vivono con un arto amputato raddoppierà probabilmente nei prossimi decenni.

I pazienti che subiscono l'amputazione degli arti corrono un rischio significativo di sviluppare dolore neuropatico cronico a causa della formazione di neuromi sintomatici, dovuto in gran parte all'abbondanza di nervi considerevoli all'interno delle estremità che sono necessariamente sezionati come parte della procedura. Ci sono due distinte forme di dolore sperimentate dai pazienti che hanno subito amputazioni di estremità importanti. Il dolore dell'arto residuo è la forma più semplice di dolore post-amputazione attribuibile alla formazione di neuromi all'interno del moncone dell'amputazione. Dopo la transezione del nervo periferico, gli assoni che si rigenerano dal moncone prossimale tendono a formare aggregati di crescita neurale disorganizzata chiamati neuromi. Alcuni neuromi produrranno un dolore grave e intrattabile che causa una compromissione significativa dell'adattamento e della funzione della protesi, delle attività della vita quotidiana e della qualità della vita. Alcune stime collocano la prevalenza del dolore dell'arto residuo attribuibile alla formazione di neuromi fino al 75%. L'altra forma di dolore è nota come dolore da arto fantasma. Sebbene le basi del dolore dell'arto fantasma siano oggetto di dibattito in corso, molti ritengono che derivi dalla stimolazione cronica della corteccia cerebrale con input dolorosi dai neuromi periferici, che portano a una riorganizzazione imprevedibile e scarsamente caratterizzata della corteccia. Sono state riportate stime informate di prevalenza del dolore da arto fantasma fino all'85%. Il successo della prevenzione e del trattamento dei neuromi sintomatici nel contesto dell'amputazione degli arti è quindi di fondamentale importanza dato il ruolo centrale nella patogenesi del dolore cronico post-amputazione dell'arto che comprende sia il dolore dell'arto residuo che il dolore dell'arto fantasma.

Le opzioni terapeutiche per il dolore cronico post amputazione causato da neuromi sintomatici sono diverse. Le opzioni mediche sia per il dolore dell'arto fantasma che per il dolore dell'arto residuo hanno avuto un successo limitato. Nonostante l'uso diffuso, l'utilità dei farmaci neuromodulatori, come il gabapentin, è stata messa in discussione da recenti meta-analisi su larga scala che non sono riuscite a dimostrare miglioramenti significativi. Anche le neurotossine, come la tossina botulinica, sono state studiate e si è scoperto che offrono una risoluzione del dolore limitata, se non nulla.

Uno degli approcci chirurgici più comunemente usati per trattare e prevenire i neuromi sintomatici comporta l'interramento del moncone del nervo prossimale nel muscolo vicino. C'è un malinteso ampiamente diffuso secondo cui seppellire un moncone di nervo prossimale nel muscolo impedirà la formazione di un neuroma. Tuttavia, eleganti studi sugli animali hanno dimostrato che la rigenerazione di un neuroma è praticamente garantita perché il muscolo innervato non accetterà ulteriore innervazione dai neuroni in rigenerazione.

Nell'ultimo decennio sono entrati in voga altri due trattamenti chirurgici per il dolore cronico post-amputazione degli arti. La reinnervazione muscolare mirata (TMR) è stata inizialmente sperimentata come mezzo per fornire un controllo intuitivo delle protesi avanzate e solo in seguito si è osservato che riduce il dolore del neuroma. La TMR comporta il trasferimento del moncone del nervo prossimale del nervo danneggiato in un vicino ramo motorio distale. I primi risultati sono promettenti. Uno studio randomizzato e controllato recentemente pubblicato ha dimostrato la superiorità dell'approccio TMR rispetto all'approccio "sepolto nel muscolo", tanto che lo studio si è concluso prematuramente a causa della superiorità della TMR rispetto alla tecnica storica.

L'altra opzione recentemente sviluppata e ampiamente diffusa per il trattamento chirurgico del dolore cronico post-amputazione degli arti prevede la creazione di un'interfaccia nervosa periferica rigenerativa (RPNI). Simile a TMR, l'RPNI è stato inizialmente concepito come un metodo per fornire un'interfaccia con una neuroprotesi avanzata prima di essere impiegato come strategia di trattamento per i neuromi. Gli RPNI sono innesti muscolari che vengono accoppiati alle estremità dei monconi nervosi prossimali recisi. Questa tecnica ha guadagnato popolarità grazie alla sua semplicità tecnica e ai promettenti dati clinici iniziali. Contrariamente all'approccio "sepolto nel muscolo", gli RPNI sono denervati al momento del prelievo e hanno dimostrato di accettare la reinnervazione tramite neurotizzazione diretta dal moncone del nervo prossimale.

Per affrontare i possibili limiti delle strategie sopra descritte, i ricercatori propongono di utilizzare bersagli muscolari simili agli RPNI ma mantenendo la vascolarizzazione: un bersaglio muscolare vascolarizzato e denervato (VDMT). Ciò si ottiene sollevando una porzione di muscolo su un guinzaglio vascolare in prossimità del nervo sezionato. I rami perforanti dei vasi sanguigni più grandi che irrorano il muscolo adiacente possono essere trovati in abbondanza in tutte le estremità. Eventuali nervi che viaggiano con i guinzagli vascolari saranno divisi per garantire la completa denervazione del muscolo. Pertanto, i VDMT saranno ricettivi alla reinnervazione dal moncone del nervo prossimale impiantato, manterranno la vascolarizzazione in modo tale che i VDMT possano essere abbastanza grandi da fornire un'abbondanza di recettori sensoriali (cellule del fuso, apparato del Golgi, ecc.) per accettare gli assoni in rigenerazione ed evitare l'uso di una coaptazione nervosa. In breve, il VDMT offre possibili miglioramenti alle tecniche chirurgiche attualmente in uso.

In termini di risultati chirurgici, esiste un corposo corpus di dati relativi alle operazioni TMR e RPNI, con alcuni rapporti più recenti che forniscono punteggi del dolore pre e postoperatori per le singole operazioni. Con l'eccezione di uno studio che ha confrontato in modo prospettico la TMR con il gold standard storico dell'escissione e dell'impianto del neuroma nel tessuto circostante, c'è una sorprendente mancanza di dati prospettici sugli esiti del dolore. Inoltre, gli investigatori non sono a conoscenza di dati comparativi prospettici testa a testa per RPNI vs TMR. Sono ora necessari dati solidi, prospettici e comparativi per convalidare l'approccio VDMT e valutarne l'efficacia rispetto alle altre tecniche consolidate.

È di primaria importanza per i chirurghi che eseguono amputazioni delle estremità (ad es. chirurghi ortopedici, chirurghi vascolari, chirurghi traumatologici, chirurghi plastici e podologi) così come per coloro che eseguono procedure di salvataggio per il dolore alle estremità post-amputazione comprendere il potenziale di queste operazioni in curare questo dolore. Ai medici mancano ancora linee guida terapeutiche basate sull'evidenza. Con la generazione di questi dati, chirurghi e pazienti possono prendere decisioni più informate su quale intervento chirurgico fornisce la più alta probabilità di sollievo dal dolore duraturo e significativo.