Kirurgiske behandlinger for neuromasmerter hos amputerede (STOCAP)

Ekstremitetsamputationer er almindelige operationer både i USA og andre områder af verden. Det anslås, at der bor næsten 2 millioner voksne alene i USA. Årsagerne til amputation af ekstremiteter er forskellige, men de mest almindelige indikationer omfatter komplikationer af type 2-diabetes, ikke-diabetisk perifer vaskulær sygdom, traumer og onkologiske tilstande. I betragtning af den stigende forekomst af flere af disse patologier tyder konservative skøn på, at befolkningen af ​​mennesker, der lever med et amputeret lem, sandsynligvis vil fordobles inden for de næste årtier.

Patienter, der får amputation af lemmer, har en betydelig risiko for at udvikle kroniske neuropatiske smerter som følge af symptomatisk neuromadannelse, hovedsageligt på grund af overfloden af ​​betydelige nerver i ekstremiteterne, som nødvendigvis er gennemskåret som en del af proceduren. Der er to forskellige former for smerte, der opleves af patienter, der har gennemgået store ekstremitetsamputationer. Resterende lemmersmerter er den mere ligetil form for smerte efter amputation, der kan tilskrives neuromerdannelse i amputationsstumpen. Efter perifer nervetransektion har axoner, der regenererer fra den proksimale stump, tendens til at danne aggregater af uorganiseret neural vækst kaldet neuromer. Nogle neuromer vil producere alvorlige, vanskelige smerter, der forårsager betydelig svækkelse af protetisk pasform og funktion, dagligdags aktiviteter og livskvalitet. Nogle estimater placerer prævalensen af ​​resterende lemmersmerter, der kan tilskrives neuromadannelse, så høj som 75 %. Den anden form for smerte er kendt som fantomsmerter. Mens fundamentet for fantomlemmersmerter er genstand for løbende debat, menes det af mange at opstå fra kronisk stimulering af hjernebarken med smertefulde input fra perifere neuromer, hvilket fører til uforudsigelig og dårligt karakteriseret reorganisering af cortex. Informerede estimater af forekomsten af ​​fantomlemmersmerte så høj som 85 % er blevet rapporteret. Succesfuld forebyggelse og behandling af symptomatiske neuromer i forbindelse med amputation af lemmer er derfor af afgørende betydning i betragtning af den centrale rolle i patogenesen af ​​kronisk post-amputation af lemmersmerter, der omfatter både resterende lemmersmerter og fantomsmerter i lemmer.

Behandlingsmuligheder for kroniske smerter efter amputation forårsaget af symptomatiske neuromer er forskellige. Medicinske muligheder for både fantomsmerter og resterende lemmersmerter er blevet mødt med begrænset succes. På trods af den udbredte brug er nytten af ​​neuromodulerende medicin, såsom gabapentin, blevet sat i tvivl af nyere store metaanalyser, der ikke viste meningsfulde forbedringer. Neurotoksiner, såsom botulinumtoksin, er også blevet undersøgt og fundet at tilbyde begrænset, hvis nogen, smerteopløsning.

En af de mest almindeligt anvendte kirurgiske tilgange til behandling og forebyggelse af symptomatiske neuromer involverer at begrave den proksimale nervestump i nærliggende muskel. Der er en udbredt misforståelse, at begravelse af en proksimal nervestum i muskler vil forhindre et neurom i at dannes. Imidlertid har elegante dyreforsøg vist, at regenerering af et neurom er praktisk talt garanteret, fordi innerveret muskel ikke vil acceptere yderligere innervation fra regenererende neuroner.

I det seneste årti er to andre kirurgiske behandlinger for kroniske smerter i lemmer efter amputation kommet på mode. Målrettet muskelreinnervation (TMR) blev oprindeligt banebrydende som et middel til at give intuitiv kontrol af avancerede proteser og blev først senere observeret at reducere neuromasmerter. TMR involverer overførsel af den proksimale nervestum af den skadede nerve til en nærliggende distal motorgren. Tidlige resultater er lovende. Et nyligt offentliggjort randomiseret, kontrolleret forsøg demonstrerede overlegenheden af ​​TMR-tilgangen i forhold til 'grav i muskel'-tilgangen, så meget, at forsøget blev afsluttet for tidligt på grund af TMR'ens overlegenhed sammenlignet med den historiske teknik.

Den anden nyligt udviklede og bredt udbredte mulighed for kirurgisk behandling af kronisk post-amputation af lemmersmerter involverer skabelsen af ​​en regenerativ perifer nervegrænseflade (RPNI). I lighed med TMR blev RPNI oprindeligt udtænkt som en metode til at give en grænseflade med en avanceret neuroprotetik, før den blev anvendt som en behandlingsstrategi for neuromer. RPNI'er er muskeltransplantater, der er coaptet til enderne af afskårne proksimale nervestumpe. Denne teknik har vundet popularitet på grund af dens tekniske enkelhed og lovende tidlige kliniske data. I modsætning til 'begrav i muskel'-tilgangen er RPNI'er denerveret på høsttidspunktet og har vist sig at acceptere reinnervation via direkte neurotisering fra den proksimale nervestump.

For at adressere mulige begrænsninger af strategierne beskrevet ovenfor, foreslår efterforskerne at bruge muskelmål svarende til RPNI'er, men opretholde vaskularitet - et vaskulariseret, denerveret muskelmål (VDMT). Dette opnås ved at hæve en del af musklerne i en vaskulær snor i nærheden af ​​den gennemskårne nerve. Perforerende grene fra større blodkar, der gennemsyrer tilstødende muskler, kan findes i overflod i ekstremiteterne. Eventuelle nerver, der rejser med de vaskulære snore, vil blive opdelt for at sikre fuldstændig denervering af musklen. Derfor vil VDMT'er være modtagelige for reinnervation fra den implanterede proksimale nervestum, opretholde vaskularitet, således at VDMT'erne kan være store nok til at levere en overflod af sensoriske receptorer (spindelceller, Golgi-apparater osv.) til at acceptere regenererende axoner og undgå brugen af en nervecoaptation. Kort sagt tilbyder VDMT mulige forbedringer af de kirurgiske teknikker, der er i brug.

Med hensyn til kirurgiske resultater er der en robust mængde data omkring TMR- og RPNI-operationerne, med nogle nyere rapporter, der giver præ- og postoperative smertescore for de enkelte operationer. Med undtagelse af en undersøgelse, der prospektivt sammenlignede TMR med den historiske guldstandard for neuroma excision og implantation i omgivende væv, er der en overraskende mangel på prospektive data om smerteudfald. Desuden er efterforskerne ikke opmærksomme på potentielle, head-to-head sammenlignende data for RPNI vs TMR. Der er nu brug for robuste, prospektive, komparative data for at validere VDMT-tilgangen og vurdere dens effektivitet i sammenligning med de andre etablerede teknikker.

Det er af største vigtighed for kirurger, der udfører ekstremitetsamputationer (f.eks. ortopædkirurger, karkirurger, traumekirurger, plastikkirurger og fodterapeuter) såvel som dem, der udfører redningsprocedurer for post-amputation af ekstremitetssmerter, at forstå potentialet af disse operationer i behandling af denne smerte. Læger mangler stadig evidensbaserede behandlingsvejledninger. Med genereringen af ​​disse data kan kirurger og patienter træffe mere informerede beslutninger om, hvilken operation der giver størst sandsynlighed for varig, betydelig smertelindring.