Tratamentos cirúrgicos para dor de neuroma em amputados (STOCAP)

Amputações de extremidades são operações comuns nos Estados Unidos e em outras áreas do mundo. Estima-se que existam cerca de 2 milhões de adultos vivendo apenas nos Estados Unidos. As etiologias para amputação de extremidade são diversas, mas as indicações mais comuns incluem complicações de diabetes tipo 2, doença vascular periférica não diabética, trauma e condições oncológicas. Dada a crescente prevalência de várias dessas patologias, estimativas conservadoras sugerem que a população de pessoas que vivem com um membro amputado provavelmente dobrará nas próximas décadas.

Os pacientes que sofrem amputação de membros correm um risco significativo de desenvolver dor neuropática crônica como resultado da formação de neuroma sintomático, devido em grande parte à abundância de nervos consideráveis ​​nas extremidades que são necessariamente seccionadas como parte do procedimento. Existem duas formas distintas de dor experimentadas por pacientes que sofreram grandes amputações de extremidades. A dor residual no membro é a forma mais direta de dor pós-amputação atribuível à formação de neuroma dentro do coto de amputação. Após a transecção do nervo periférico, os axônios que se regeneram a partir do coto proximal tendem a formar agregados de crescimento neural desorganizado chamados neuromas. Alguns neuromas produzirão dor intensa e intratável, causando prejuízo significativo no ajuste e função protética, atividades da vida diária e qualidade de vida. Algumas estimativas colocam a prevalência de dor no membro residual atribuível à formação de neuroma em até 75%. A outra forma de dor é conhecida como dor do membro fantasma. Embora os fundamentos da dor do membro fantasma sejam objeto de debate contínuo, muitos pensam que ela surge da estimulação crônica do córtex cerebral com informações dolorosas de neuromas periféricos, levando a uma reorganização imprevisível e mal caracterizada do córtex. Estimativas informadas de prevalência de dor de membro fantasma de até 85% foram relatadas. A prevenção e o tratamento bem-sucedidos de neuromas sintomáticos no cenário de amputação de membros são, portanto, de suma importância, dado o papel central na patogênese da dor crônica pós-amputação de membros, abrangendo tanto a dor do membro residual quanto a dor do membro fantasma.

As opções de tratamento para dor crônica pós-amputação causada por neuromas sintomáticos são diversas. As opções médicas para a dor do membro fantasma e para a dor do membro residual tiveram sucesso limitado. Apesar do uso generalizado, a utilidade de medicamentos neuromoduladores, como a gabapentina, tem sido questionada por recentes meta-análises em grande escala que falharam em demonstrar melhorias significativas. Neurotoxinas, como a toxina botulínica, também foram estudadas e mostraram oferecer resolução limitada, se houver, da dor.

Uma das abordagens cirúrgicas mais comumente usadas para tratar e prevenir neuromas sintomáticos envolve enterrar o coto do nervo proximal no músculo próximo. Há um equívoco amplamente difundido de que enterrar um coto de nervo proximal no músculo impedirá a formação de um neuroma. No entanto, estudos elegantes em animais provaram que a regeneração de um neuroma é virtualmente garantida porque o músculo inervado não aceitará inervação adicional de neurônios em regeneração.

Na última década, dois outros tratamentos cirúrgicos para dor crônica em membros pós-amputação entraram em voga. A reinervação muscular direcionada (TMR) foi inicialmente pioneira como um meio de fornecer controle intuitivo de próteses avançadas e só mais tarde foi observada para reduzir a dor do neuroma. A TMR envolve a transferência do coto proximal do nervo lesado para um ramo motor distal próximo. Os primeiros resultados são promissores. Um estudo randomizado e controlado recentemente publicado demonstrou a superioridade da abordagem TMR sobre a abordagem 'enterrar no músculo', tanto que o estudo foi concluído prematuramente devido à superioridade do TMR em comparação com a técnica histórica.

A outra opção recentemente desenvolvida e amplamente popularizada para o tratamento cirúrgico da dor crônica pós-amputação envolve a criação de uma interface regenerativa do nervo periférico (RPNI). Semelhante ao TMR, o RPNI foi inicialmente concebido como um método para fornecer uma interface com uma neuroprótese avançada antes de ser empregado como estratégia de tratamento para neuromas. RPNIs são enxertos musculares que são coaptados nas extremidades de cotos de nervos proximais seccionados. Esta técnica ganhou popularidade devido à sua simplicidade técnica e dados clínicos iniciais promissores. Em contraste com a abordagem de 'enterrar no músculo', os RPNIs são desnervados no momento da colheita e demonstraram aceitar a reinervação por meio de neurotização direta do coto do nervo proximal.

Para abordar possíveis limitações das estratégias descritas acima, os pesquisadores propõem o uso de alvos musculares semelhantes aos RPNIs, mas mantendo a vascularização - um alvo muscular vascularizado e desnervado (VDMT). Isso é feito levantando uma porção do músculo em uma coleira vascular na proximidade do nervo seccionado. Ramos perfurantes de vasos sanguíneos maiores que perfundem músculos adjacentes podem ser encontrados em abundância nas extremidades. Quaisquer nervos que viajam com as coleiras vasculares serão divididos para garantir a desnervação completa do músculo. Portanto, os VDMTs serão receptivos à reinervação do coto do nervo proximal implantado, manterão a vascularização de modo que os VDMTs possam ser grandes o suficiente para fornecer uma abundância de receptores sensoriais (células fusiformes, aparelhos de Golgi, etc.) de uma coaptação nervosa. Em suma, o VDMT oferece possíveis aprimoramentos às técnicas cirúrgicas atualmente em uso.

Em termos de resultados cirúrgicos, há um corpo robusto de dados em torno das operações TMR e RPNI, com alguns relatórios mais recentes fornecendo pontuações de dor pré e pós-operatória para as operações individuais. Com exceção de um estudo que comparou prospectivamente a TMR com o padrão-ouro histórico de excisão e implantação de neuroma no tecido circundante, há uma surpreendente falta de dados prospectivos sobre os resultados da dor. Além disso, os investigadores não estão cientes de dados comparativos prospectivos e diretos para RPNI vs TMR. Agora são necessários dados robustos, prospectivos e comparativos para validar a abordagem VDMT e avaliar sua eficácia em comparação com outras técnicas estabelecidas.

É de primordial importância para os cirurgiões que realizam amputações de extremidades (por exemplo, cirurgiões ortopédicos, cirurgiões vasculares, cirurgiões de trauma, cirurgiões plásticos e podólogos), bem como aqueles que realizam procedimentos de resgate para dor de extremidade pós-amputação, entender o potencial dessas operações em tratar esta dor. Os médicos ainda carecem de diretrizes de tratamento baseadas em evidências. Com a geração desses dados, cirurgiões e pacientes podem tomar decisões mais informadas sobre qual intervenção cirúrgica oferece a maior probabilidade de alívio duradouro e significativo da dor.