截肢者神经瘤疼痛的手术治疗 (STOCAP)

肢体截肢术在美国和世界其他地区都是常见的手术。 据估计，仅在美国就有近 200 万成年人。 肢体截肢的病因多种多样，但最常见的适应症包括 2 型糖尿病并发症、非糖尿病性外周血管疾病、外伤和肿瘤疾病。 鉴于其中几种疾病的流行率不断上升，保守估计表明，在未来几十年内，截肢人口可能会翻一番。

由于有症状的神经瘤形成，经历肢体截肢的患者有发生慢性神经性疼痛的显着风险，这在很大程度上是由于四肢内有大量相当大的神经，这些神经在手术过程中必须被横断。 经历过大肢截肢的患者经历了两种截然不同的疼痛形式。 残肢痛是更直接的截肢后疼痛形式，可归因于截肢残端内的神经瘤形成。 周围神经横断后，从近端残端再生的轴突往往会形成杂乱无章的神经生长聚集体，称为神经瘤。 一些神经瘤会产生严重的、顽固的疼痛，导致假肢的适应性和功能、日常生活活动和生活质量显着受损。 一些估计将可归因于神经瘤形成的残肢疼痛的患病率高达 75%。 另一种形式的疼痛被称为幻肢痛。 虽然幻肢痛的基础是持续争论的主题，但许多人认为它是由周围神经瘤的疼痛输入对大脑皮层的慢性刺激引起的，导致大脑皮层发生不可预测且特征不明确的重组。 据报道，幻肢痛患病率的知情估计高达 85%。 因此，鉴于在包括残肢痛和幻肢痛在内的慢性截肢后肢体疼痛的发病机制中起着核心作用，在肢体截肢的情况下成功预防和治疗有症状的神经瘤至关重要。

由症状性神经瘤引起的慢性截肢后疼痛的治疗选择多种多样。 幻肢痛和残肢痛的医疗选择都取得了有限的成功。 尽管被广泛使用，但神经调节药物（如加巴喷丁）的效用在最近的大规模荟萃分析中受到质疑，这些分析未能证明有意义的改进。 神经毒素，如肉毒杆菌毒素，也已被研究并发现提供有限的（如果有的话）疼痛缓解。

治疗和预防症状性神经瘤最常用的手术方法之一是将近端神经残端埋入附近的肌肉中。 有一个广泛存在的误解，认为将近端神经残端埋入肌肉中可以防止神经瘤的形成。 然而，优雅的动物研究已经证明，神经瘤的再生实际上是有保证的，因为受神经支配的肌肉不会接受来自再生神经元的额外神经支配。

在过去的十年中，另外两种针对慢性截肢后肢体疼痛的手术治疗开始流行。 靶向肌肉神经再支配 (TMR) 最初是作为一种对高级假肢进行直观控制的方法而开创的，后来才被观察到可以减轻神经瘤疼痛。 TMR 涉及将受伤神经的近端神经残端转​​移到附近的远端运动分支。 早期结果很有希望。 最近发表的一项随机对照试验证明了 TMR 方法优于“埋入肌肉”方法，以至于由于 TMR 与历史技术相比的优势，该试验过早结束。

另一种最近开发并广泛普及的慢性截肢后肢体疼痛的手术治疗方法涉及创建再生周围神经接口 (RPNI)。 与 TMR 类似，RPNI 最初被认为是一种在被用作神经瘤治疗策略之前提供与高级神经假体接口的方法。 RPNI 是接合到切断的近端神经残端末端的肌肉移植物。 该技术因其技术简单和有前途的早期临床数据而受到欢迎。 与“埋入肌肉”方法相反，RPNI 在收获时被去神经化，并且已被证明可以通过近端神经残端的直接神经化接受神经再支配。

为了解决上述策略的可能局限性，研究人员建议使用与 RPNI 相似但保持血管分布的肌肉目标——血管化、去神经支配的肌肉目标 (VDMT)。 这是通过在靠近横断神经的血管皮带上抬起一部分肌肉来实现的。 在整个四肢中可以发现大量从灌注相邻肌肉的较大血管穿出的分支。 任何与血管束带一起行进的神经都将被分开，以确保肌肉完全去神经支配。 因此，VDMT 将接受植入的近端神经残端的神经再支配，维持血管分布，使 VDMT 足够大以提供丰富的感觉受体（梭形细胞、高尔基体等）以接受再生轴突，并避免使用神经接触。 简而言之，VDMT 为当前使用的手术技术提供了可能的改进。

在手术结果方面，有大量关于 TMR 和 RPNI 手术的数据，最近的一些报告提供了个别手术的术前和术后疼痛评分。 除了一项前瞻性比较 TMR 与神经瘤切除和植入周围组织的历史黄金标准的研究外，关于疼痛结果的前瞻性数据令人吃惊地缺乏。 此外，研究人员不知道 RPNI 与 TMR 的前瞻性、头对头比较数据。 现在需要可靠的、前瞻性的比较数据来验证 VDMT 方法并评估其与其他已建立技术相比的有效性。

对于进行肢体截肢的外科医生（例如整形外科医生、血管外科医生、创伤外科医生、整形外科医生和足病医生）以及对截肢后肢体疼痛进行补救手术的外科医生来说，了解这些手术在以下方面的潜力至关重要。治疗这种疼痛。 医生仍然缺乏循证治疗指南。 随着这些数据的生成，外科医生和患者可以就哪种手术干预最有可能提供持久、显着的疼痛缓解做出更明智的决定。