Leczenie chirurgiczne bólu nerwiaka u osób po amputacji (STOCAP)

Amputacje kończyn są powszechnymi operacjami zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak iw innych częściach świata. Szacuje się, że w samych Stanach Zjednoczonych mieszka prawie 2 miliony dorosłych. Etiologie amputacji kończyn są różne, ale najczęstsze wskazania obejmują powikłania cukrzycy typu 2, niecukrzycową chorobę naczyń obwodowych, urazy i choroby onkologiczne. Biorąc pod uwagę rosnącą częstość występowania kilku z tych patologii, ostrożne szacunki sugerują, że populacja ludzi żyjących z amputowaną kończyną prawdopodobnie podwoi się w ciągu następnych kilku dekad.

Pacjenci poddawani amputacji kończyn są narażeni na znaczne ryzyko rozwoju przewlekłego bólu neuropatycznego w wyniku powstawania objawowego nerwiaka, w dużej mierze ze względu na obfitość sporych nerwów w obrębie kończyn, które są koniecznie przecinane w ramach zabiegu. Istnieją dwie różne formy bólu doświadczane przez pacjentów, którzy przeszli poważną amputację kończyny. Pozostały ból kończyny jest prostszą postacią bólu po amputacji, który można przypisać powstawaniu nerwiaka w kikucie po amputacji. Po przecięciu nerwów obwodowych aksony regenerujące się z proksymalnego kikuta mają tendencję do tworzenia agregatów zdezorganizowanego wzrostu neuronów zwanych nerwiakami. Niektóre nerwiaki będą powodować silny, nieuleczalny ból, powodując znaczne upośledzenie dopasowania i funkcji protezy, codziennych czynności i jakości życia. Według niektórych szacunków częstość występowania bólu kikuta, który można przypisać powstawaniu nerwiaka, wynosi nawet 75%. Inną formą bólu jest ból fantomowy kończyny. Chociaż podstawy fantomowego bólu kończyn są przedmiotem toczącej się debaty, wielu uważa, że ​​wynika on z przewlekłej stymulacji kory mózgowej bolesnymi bodźcami nerwiaków obwodowych, co prowadzi do nieprzewidywalnej i słabo scharakteryzowanej reorganizacji kory mózgowej. Doniesiono o rzetelnych szacunkach częstości występowania bólu fantomowego nawet u 85%. Skuteczne zapobieganie i leczenie objawowych nerwiaków w przypadku amputacji kończyny ma zatem ogromne znaczenie, biorąc pod uwagę centralną rolę w patogenezie przewlekłego bólu kończyn po amputacji, obejmującego zarówno ból kikuta kończyny, jak i ból fantomowy.

Możliwości leczenia przewlekłego bólu po amputacji spowodowanego objawowymi nerwiakami są zróżnicowane. Opcje medyczne dotyczące zarówno bólu fantomowego, jak i bólu kończyny kikutnej spotkały się z ograniczonym powodzeniem. Pomimo powszechnego stosowania, użyteczność leków neuromodulujących, takich jak gabapentyna, została zakwestionowana przez ostatnie metaanalizy na dużą skalę, które nie wykazały znaczącej poprawy. Zbadano również neurotoksyny, takie jak toksyna botulinowa, i stwierdzono, że oferują ograniczone, jeśli w ogóle, ustąpienie bólu.

Jedno z najczęściej stosowanych podejść chirurgicznych do leczenia i zapobiegania objawowym nerwiakom polega na zakopaniu proksymalnego kikuta nerwu w pobliskim mięśniu. Istnieje szeroko rozpowszechnione błędne przekonanie, że zakopanie proksymalnego kikuta nerwu w mięśniu zapobiegnie powstawaniu nerwiaka. Jednak eleganckie badania na zwierzętach dowiodły, że regeneracja nerwiaka jest praktycznie gwarantowana, ponieważ unerwiony mięsień nie przyjmuje dodatkowego unerwienia od regenerujących się neuronów.

W ostatniej dekadzie modne stały się dwa inne chirurgiczne sposoby leczenia przewlekłego bólu kończyn po amputacji. Ukierunkowana reinerwacja mięśni (TMR) była początkowo pionierem jako środek zapewniający intuicyjną kontrolę nad zaawansowanymi protezami, a dopiero później zaobserwowano, że zmniejsza ból związany z nerwiakiem. TMR polega na przeniesieniu proksymalnego kikuta nerwu uszkodzonego nerwu do pobliskiej dystalnej gałęzi motorycznej. Wczesne wyniki są obiecujące. Niedawno opublikowane randomizowane, kontrolowane badanie wykazało wyższość podejścia TMR nad podejściem „zakopania w mięśniu” do tego stopnia, że ​​badanie zakończyło się przedwcześnie z powodu wyższości TMR w porównaniu z techniką historyczną.

Inną ostatnio opracowaną i szeroko spopularyzowaną opcją chirurgicznego leczenia przewlekłego bólu kończyny po amputacji jest stworzenie regeneracyjnego interfejsu nerwów obwodowych (RPNI). Podobnie jak TMR, RPNI został początkowo pomyślany jako metoda zapewniająca interfejs z zaawansowaną neuroprotezą, zanim został zastosowany jako strategia leczenia nerwiaków. RPNI to przeszczepy mięśni, które są przyczepiane do końców odciętych proksymalnych kikutów nerwowych. Ta technika zyskała popularność ze względu na swoją techniczną prostotę i obiecujące wczesne dane kliniczne. W przeciwieństwie do podejścia „zakopanego w mięśniu”, RPNI są odnerwiane w momencie zbioru i wykazano, że akceptują reinerwację poprzez bezpośrednią neurotyzację z bliższego kikuta nerwu.

Aby zająć się możliwymi ograniczeniami strategii opisanych powyżej, badacze proponują użycie celów mięśniowych podobnych do RPNI, ale zachowujących unaczynienie – unaczynionego, odnerwionego celu mięśniowego (VDMT). Osiąga się to poprzez uniesienie części mięśnia na smyczy naczyniowej w pobliżu przecinanego nerwu. Perforujące gałęzie z większych naczyń krwionośnych, które perfuzują sąsiednie mięśnie, można znaleźć w obfitości w kończynach. Wszelkie nerwy przemieszczające się za pomocą smyczy naczyniowych zostaną podzielone, aby zapewnić całkowite odnerwienie mięśnia. Dlatego VDMT będą podatne na reinerwację z wszczepionego proksymalnego kikuta nerwu, utrzymają unaczynienie tak, że VDMT mogą być wystarczająco duże, aby dostarczyć obfitość receptorów czuciowych (komórki wrzeciona, aparat Golgiego itp.) koaptacji nerwu. Krótko mówiąc, VDMT oferuje możliwe ulepszenia obecnie stosowanych technik chirurgicznych.

Jeśli chodzi o wyniki zabiegów chirurgicznych, istnieje solidny zbiór danych dotyczących operacji TMR i RPNI, a niektóre nowsze raporty zawierają przed- i pooperacyjne oceny bólu dla poszczególnych operacji. Z wyjątkiem jednego badania, w którym prospektywnie porównano TMR z historycznym złotym standardem wycięcia nerwiaka i wszczepienia go do otaczających tkanek, zaskakująco brakuje prospektywnych danych dotyczących wyników leczenia bólu. Ponadto badacze nie są świadomi prospektywnych bezpośrednich danych porównawczych dla RPNI vs TMR. Obecnie potrzebne są solidne, prospektywne dane porównawcze, aby zweryfikować podejście VDMT i ocenić jego skuteczność w porównaniu z innymi ustalonymi technikami.

Zrozumienie potencjału tych operacji dla chirurgów, którzy wykonują amputacje kończyn (np. leczeniu tego bólu. Lekarzom wciąż brakuje wytycznych dotyczących leczenia opartych na dowodach. Dzięki wygenerowaniu tych danych chirurdzy i pacjenci mogą podejmować bardziej świadome decyzje dotyczące tego, która interwencja operacyjna zapewnia największe prawdopodobieństwo trwałego, znacznego złagodzenia bólu.