절단 환자의 신경종 통증에 대한 외과적 치료 (STOCAP)

사지 절단은 미국과 세계의 다른 지역 모두에서 일반적인 수술입니다. 미국에만 거의 2백만 명의 성인이 살고 있는 것으로 추산됩니다. 사지 절단의 병인은 다양하지만 가장 일반적인 적응증에는 제2형 당뇨병의 합병증, 비당뇨성 말초 혈관 질환, 외상 및 종양학적 상태가 포함됩니다. 이러한 여러 병리의 유병률이 증가하고 있는 점을 감안할 때, 보수적인 추정에 따르면 절단된 사지와 함께 사는 사람들의 인구는 향후 수십 년 내에 두 배가 될 가능성이 있습니다.

사지 절단을 받는 환자는 증상이 있는 신경종 형성의 결과로 만성 신경병성 통증이 발생할 위험이 크며, 그 이유는 상당 부분 절차의 일부로 필수적으로 절단되는 사지 내에 크기가 큰 신경이 풍부하기 때문입니다. 주요 사지 절단을 겪은 환자가 경험하는 두 가지 형태의 통증이 있습니다. 잔여 사지 통증은 절단 그루터기 내의 신경종 형성에 기인하는 보다 직접적인 형태의 절단 후 통증입니다. 말초 신경 절단 후, 근위 그루터기에서 재생되는 축삭은 신경종이라고 하는 무질서한 신경 성장의 집합체를 형성하는 경향이 있습니다. 일부 신경종은 중증의 난치성 통증을 유발하여 보철물의 적합성 및 기능, 일상 생활 활동 및 삶의 질에 심각한 장애를 유발합니다. 일부 추정에 따르면 신경종 형성에 기인한 절단단 통증의 유병률은 75%에 이릅니다. 통증의 다른 형태는 환상지 통증으로 알려져 있습니다. 환상지 통증의 토대는 진행 중인 논쟁의 주제이지만, 많은 사람들은 말초 신경종의 고통스러운 입력으로 대뇌 피질의 만성 자극에서 발생하여 예측할 수 없고 특성이 잘 규명되지 않은 피질의 재구성을 초래한다고 생각합니다. 환상지 통증 유병률이 85%에 달하는 정보에 입각한 추정치가 보고되었습니다. 따라서 사지 절단 환경에서 증상이 있는 신경종의 성공적인 예방 및 치료는 절단단 통증과 환상지 통증을 모두 포함하는 만성 절단 후 사지 통증의 병인에 중심적인 역할을 하기 때문에 가장 중요합니다.

증상이 있는 신경종으로 인한 만성 절단 후 통증에 대한 치료 옵션은 다양합니다. 환상지 통증과 절단단 통증 모두에 대한 의료 옵션은 제한적인 성공을 거두었습니다. 광범위한 사용에도 불구하고 가바펜틴과 같은 신경 조절 약물의 유용성은 의미 있는 개선을 입증하지 못한 최근의 대규모 메타 분석에 의해 의문이 제기되었습니다. 보툴리눔 독소와 같은 신경독도 연구되었으며 통증 해결에 제한이 있는 것으로 밝혀졌습니다.

증상이 있는 신경종을 치료하고 예방하기 위해 가장 일반적으로 사용되는 외과적 접근법 중 하나는 근위 신경 그루터기를 인근 근육에 묻는 것입니다. 근위 신경 그루터기를 근육에 묻으면 신경종이 형성되는 것을 막을 수 있다는 널리 알려진 오해가 있습니다. 그러나 우아한 동물 연구는 신경분포된 근육이 재생성 뉴런으로부터 추가적인 신경분포를 받아들이지 않기 때문에 신경종의 재생이 사실상 보장된다는 것을 입증했습니다.

지난 10년 동안 만성 절단 후 사지 통증에 대한 두 가지 다른 외과적 치료가 유행했습니다. TMR(Targeted muscle reinnervation)은 초기에 고급 보철물의 직관적인 제어를 제공하는 수단으로 개척되었으며 나중에야 신경종 통증을 줄이는 것으로 관찰되었습니다. TMR은 손상된 신경의 근위 신경 그루터기를 인근 원위 운동 가지로 옮기는 것을 포함합니다. 초기 결과는 유망합니다. 최근에 발표된 무작위 통제 시험에서는 '근육에 묻히는' 접근법에 비해 TMR 접근법의 우월성을 입증하여 역사적 기법에 비해 TMR의 우월성으로 인해 시험이 조기에 종료되었습니다.

만성 절단 후 사지 통증의 외과적 치료를 위해 최근에 개발되고 널리 보급된 다른 옵션은 재생 말초 신경 인터페이스(RPNI)의 생성을 포함합니다. TMR과 유사하게 RPNI는 처음에 신경종 치료 전략으로 사용되기 전에 고급 신경 보철과의 인터페이스를 제공하는 방법으로 생각되었습니다. RPNI는 절단된 근위 신경 덩어리의 끝에 결합되는 근육 이식편입니다. 이 기술은 기술적 단순성과 유망한 초기 임상 데이터로 인해 인기를 얻었습니다. '근육에 매장' 접근 방식과 달리 RPNI는 수확 시 신경이 제거되고 근위 신경 그루터기에서 직접 신경화를 통해 신경 재분포를 받아들이는 것으로 나타났습니다.

위에서 설명한 전략의 가능한 한계를 해결하기 위해 연구자들은 RPNI와 유사한 근육 표적을 사용하지만 혈관을 유지하는 혈관화, 탈신경 근육 표적(VDMT)을 제안합니다. 이것은 절단된 신경에 근접한 혈관 가죽끈에 있는 근육의 일부를 들어올림으로써 달성됩니다. 인접한 근육에 관류하는 더 큰 혈관의 천공 가지는 사지 전체에서 풍부하게 발견될 수 있습니다. 혈관 끈으로 이동하는 모든 신경은 근육의 완전한 탈신경을 보장하기 위해 분할됩니다. 따라서, VDMT는 이식된 근위 신경 그루터기로부터 재신경지배를 수용하고, VDMT가 풍부한 감각 수용체(방추 세포, 골지체 등)를 공급할 수 있을 만큼 충분히 커질 수 있도록 혈관성을 유지하여 재생성 축삭을 받아들이고 사용을 피할 것입니다. 신경 coaptation의. 요컨대, VDMT는 현재 사용 중인 수술 기술에 가능한 개선점을 제공합니다.

수술 결과 측면에서 TMR 및 RPNI 수술을 둘러싼 강력한 데이터 본문이 있으며 개별 수술에 대한 수술 전 및 수술 후 통증 점수를 제공하는 최근 보고서가 있습니다. TMR을 신경종 절제 및 주변 조직으로의 이식이라는 역사적 금본위제와 전향적으로 비교한 한 연구를 제외하고는 통증 결과에 대한 전향적 데이터가 놀라울 정도로 부족합니다. 또한 조사관은 RPNI 대 TMR에 대한 예상되는 일대일 비교 데이터를 알지 못합니다. 이제 VDMT 접근 방식을 검증하고 기존의 다른 기술과 비교하여 그 효능을 평가하기 위해서는 강력하고 전망 있는 비교 데이터가 필요합니다.

사지 절단 수술을 수행하는 외과 의사(예: 정형외과 의사, 혈관 외과 의사, 외상 외과 의사, 성형 외과 의사 및 발병 전문의)뿐만 아니라 절단 후 사지 통증에 대한 구제 절차를 수행하는 사람들에게 이러한 수술의 잠재력을 이해하는 것이 가장 중요합니다. 이 통증을 치료합니다. 의사들은 여전히 ​​증거 기반 치료 지침이 부족합니다. 이 데이터를 생성함으로써 외과의와 환자는 어떤 수술 개입이 지속적이고 상당한 통증 완화 가능성이 가장 높은지에 대해 더 많은 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있습니다.